腹水の検査

フローチャート

その他の疾患：甲状腺機能低下症、膠原病関連腹水、悪性リンパ腫、アミロイドーシス

血清腹水：肝細胞癌rupture、消化管穿孔など

Up to date："Evaluation of adults with ascites"より改変

腹水の検査

✅細胞数、細胞分画、糖、アミラーゼ、総蛋白、T-Chol、LDH、ALP、pH、細胞診（複数回提出することで感度上昇）、悪性所見がある場合はセルブロック作成（免染で原発巣や病理像の推定、必要に応じて遺伝子検索もできる）、腹水一般・抗酸菌塗抹、一般培養、抗酸菌培養（嫌気培養も提出。血液培養ボトルで培養すると感度上昇）、Tb-PCR、ADA、ヒアルロン酸、CEA、乳び腹水の場合はズダンⅢ染色。

✅心エコー

✅胸部・腹部CT（できれば造影！悪性腫瘍や門脈塞栓などの鑑別）

SAAG

SAAG：血清アルブミン－腹水アルブミン

SAAG≧1.1g/dl：門脈圧亢進パターン

肝硬変、肝炎、肝細胞癌、転移性肝腫瘍、心不全（収縮性心膜炎）、Budd-Chiari症候群、類洞閉塞症候群など）

SAAG＜1.1g/dl：非門脈圧亢進

ネフローゼ、低栄養、蛋白漏出性胃腸症、癌性腹膜炎、急性膵炎、結核性腹膜炎、2次性腹膜炎（消化管穿孔など）、アミロイドーシス、悪性リンパ腫、膠原病関連腹水

その他の必要な検査

漏出性腹水の検査

■SAAG≧1.1の場合

✅血液検査：一般採血に加えて、肝腎機能、Alb、TP、BNP、PT、ChE、TSH、FT4

✅尿定性・沈査

✅肝硬変の評価 ⇒ 腹部エコー（肝硬変の程度や門脈血流速度の評価）、Ⅳ型コラーゲン、血清ヒアルロン酸、Mac-2結合蛋白糖鎖修飾異性体、オートタキシン等。その他の肝機能障害の評価についてはこちら。

✅心エコー（心不全や収縮性心膜炎の評価）

✅全身造影CT（門脈血栓症、2次性腹膜炎などの評価）

■SAAG＜1.1の場合

✅血液検査：一般採血に加えて、肝腎機能、Alb、TP、BNP、PT、ChE、TSH、FT4

✅尿定性・沈査

✅低Alb血症の鑑別はこちら。

✅心エコー

✅腹部エコー、腹部CT

滲出性腹水の検査

✅血液検査：一般採血に加えて、凝固、蛋白分画、TP、Alb、Amy（高値の場合はP-Amyも追加）、QFT、抗MAC抗体、β-Dグルカン、アスペルギルス抗原、IgG、IgA、IgM、IgG4、抗核抗体、ds-DNA、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B、MPO-ANCA、PR3-ANCA、ACE、CEA、CA19-9、CA125、可溶性IL-2Rなど。腹膜中皮腫を疑うなら可溶性メソテリン。

✅尿定性・沈査

✅腹部エコー、全身CT（造影CTの方が良い。悪性腫瘍や膵炎の確認。）

✅血液培養

✅消化管内視鏡

✅必要なら診査腹腔鏡

✅血液像目視、腹水のフローサイトメトリー（悪性リンパ腫疑い）。

✅アミロイドーシスを疑う場合 ⇒ AL型であれば血清M蛋白の評価、血清遊離軽鎖、尿中BJ蛋白の評価、AA型であればSAA。

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尿検査の評価

尿定性

血尿

顕微鏡的血尿、無症候性血尿、腎機能障害なし

✅尿潜血1＋以上の場合は沈査を含めて再検。（一過性血尿や月経によるものの可能性がある）

※女性であれば生理のタイミングを外して再検

✅再検でも陽性の場合は下記フローチャートに沿って鑑別を行う

肉眼的血尿、有症候性血尿、腎機能障害あり

✅感染症、結石、悪性腫瘍、血管の破綻（腎出血等）、糸球体性血尿、その他（腎動静脈奇形やナットクラッカー症候群）などの精査が必要。

✅ 下記フローチャートに従って検査を行う。

フローチャート

蛋白尿

✅尿蛋白1+以上の場合は尿検査を定性・沈査を含めて再検する。

※蛋白尿が1g/日未満であれば生理的蛋白尿（機能性蛋白尿）の可能性があるため、持続的蛋白尿であることを必ず確認する！

※生理的蛋白尿･･･起立性、熱性、運動性

■再検でも蛋白尿が陽性の場合は以下を追加する

✅採血で腎機能の評価

✅尿検査でUP/UCre、UAlb/UCreを評価

⇒ UP/UCreで0.5g/日以上の蛋白が出ているようであれば腎臓内科に紹介

✅さらに追加で評価したい場合は腎機能障害の項を参照

尿蛋白≧0.5g/日の推定

CKDの紹介基準

①尿蛋白0.5g/gCr以上、もしくは検尿試験で2＋陽性

②蛋白尿と血尿が両方陽性（定性で1＋以上）

③40歳未満　GFR60ml/分/1.73ｍ²未満

④40歳以上70歳未満　GFR50ml/分/1.73m²未満

⑤70歳以上　GFR40ml/分/1.73m²未満

尿比重・尿浸透圧

尿浸透圧の計算方法

尿比重 下2桁＝0.03×尿浸透圧＋0.38

計算が面倒なので・・・

尿浸透圧≒尿比重 下2桁×33

尿沈渣

AKIの予測スコアリング

AKIの増悪予測

0点：9.4％、1点：36.2％、2点：54.1％、3点以上：66.7％

Urine microscopy is associated with severity and worsening of acute kidney injury in hospitalized patients

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発熱性好中球減少症

フローチャート

初期対応

発熱性好中球減少症（FN）診療ガイドラインより改変

治療開始後3～4日後の評価

発熱性好中球減少症（FN）診療ガイドラインより改変

初期検査・処置

✅実臨床では入院下で治療することがほとんど！

✅Fever workup（こちらを参照）

✅抗緑膿菌活性をもつ広域抗菌薬を投与（CFPM、MEPM、TAZ/PIPCなど）

✅G-CSF投与開始（使用方法はこちらを参照）

※ルーチンの投与は推奨されていないが、実臨床では使用することが多い
※ケモによる好中球減少以外で使用する場合は、G-CSFの適応について必ず血液内科コンサルト

✅クリーンベッド（難しければ個室対応）

✅リハビリ中止

✅好中球減少が遷延する場合は真菌感染症の評価（カンジダ・アスペルギルス）を行う　

⇒ 感染症の治療、必要に応じて予防投薬を行う。（予防投与についてはこちらを参照）

無熱性好中球減少症の対応

発熱はないが、好中球＜500/μLもしくは＜1000/μLで48時間以内に＜500/μLになると予測される状況

✅G-CSF投与開始（使用方法はこちらを参照）

※ルーチンの投与は推奨されていないが、実臨床では使用することが多い
※ケモによる好中球減少以外で使用する場合は、G-CSFの適応について必ず血液内科コンサルト

✅クリーンベッド（難しければ個室対応）

✅リハビリ中止

✅好中球減少が遷延する場合は予防的抗菌薬・抗真菌薬投与を行う。（予防投与についてはこちらを参照）

MASCCスコア

抗菌薬・抗真菌薬の予防投薬

✅予め好中球減少の遷延が予測される場合は感染症に対する予防投薬を検討

✅可能なら化学療法開始時からの投与が望ましい

好中球数＜100～1000/μLが1週間以上続くことが予想される場合

以下のいずれかの抗菌薬を予防投与する

• レボフロキサシン 500mg/日
• シプロフロキサシン 500mgを1日2回

化学療法開始時より投与開始が望ましい。

好中球が回復もしくはFN発症時に投与終了。

⇒ 発熱時・感染成立時には予防から治療量に変更を考慮する！

好中球減少が遷延する同種造血幹細胞移植もしくは急性白血病の化学療法を受ける場合

以下のいずれかの抗真菌薬を予防投与する

• フルコナゾール 400mg/日
• アスペルギルスの既往がある場合は、ボリコナゾール 200mg 1日2回

化学療法開始時より投与開始が望ましい。

好中球が回復もしくはFN発症時に投与終了。

⇒ 発熱時・感染成立時には予防から治療量に変更を考慮する！

急性リンパ性白血病、成人T細胞性白血病、リツキシマブ併用療法、プリン体アナログ、ステロイド（プレドニン換算20mg以上）を4週間以上投与、放射線＋テモゾロミド療法、自家移植などを行っている場合

以下を予防投与する

• バクタを1回1錠 1日1回内服（毎日もしくは週3回）

化学療法開始時より投与開始が望ましい。

好中球が回復もしくはFN発症時に投与終了。

⇒ 発熱時・感染成立時には予防から治療量に変更を考慮する！

急性白血病の寛解導入療法、同種・自家造血幹細胞移植を行う場合

以下を予防投与する

• バラシクロビル 500mg 1日2回

移植7日前から移植後35日後まで投与を行う

好中球減少による注意すべき合併症

好中球減少性腸炎

✅発熱、右下腹部痛、下痢・血便、CTで回盲部の腸管浮腫、致死率50％

✅疑った場合は、腹部CT、血液培養、便培養、CDトキシン、C7-HRP・CMV-IgM・CMV-IgGを提出する。

✅G-CSF投与

✅嫌気性菌カバーの抗菌薬を併用する（メトロニダゾールなど）

✅重篤なら腸球菌カバーでVCM。真菌カバーでMCFGを併用する。

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誤嚥性肺炎

検査・処置

✅血算、生化、血糖、凝固、血ガス

✅胸部X線写真、胸部CT

✅喀痰塗抹・培養（抗酸菌培養も含めて）

✅落ち着くまで欠食 ⇒ 嚥下評価・リハビリ ⇒ 食事形態の変更・とろみ付け

✅喀痰が多い場合は吸痰・去痰薬・ネブライザー ⇒ 頻回の吸痰が必要な場合は転院を勧める。

✅日中ギャッジアップ（15度～30度）：咽頭に唾液が溜まらないようにする

✅口腔内清浄化（必要なら歯科受診）

✅鎮静薬・抗精神薬などを可能な限り整理する

✅「窒息・誤嚥性肺炎の再発リスクが高い患者」や「食事が摂れなくなった患者」には早めに「低栄養」と「窒息」への対応が必要
（ターミナルの患者への対応、誤嚥性肺炎のターミナルのICを参照）

✅胃瘻患者の場合は半固形栄養剤に変更を考慮
※経鼻栄養の場合は半固形栄養剤は詰まるので基本的に不可

✅「食事は食べれるのに誤嚥やムセのひどい患者」や「在宅療養希望の患者」は、嚥下内視鏡検査（VE）・嚥下造影検査（VF）を考慮（食事形態・食事中の体位を評価）
※窒息のリスクが高い人はVE/VFは禁忌！
※VE/VFはあくまで検査であるため、食べれない人が食べれるようになるわけではない。

A-DROPシステム

軽症：いずれも満たさないもの

中等症：上記項目の1つまたは2つを満たすもの

重症：上記項目の3つを満たすもの

超重症：上記項目の4つまたは5つを満たすもの、もしくはショックバイタルのもの

耐性菌リスク

以下の4項目中2項目以上で耐性菌の高リスク群と判断する

① 過去90日以内の経静脈的抗菌薬の使用歴

② 過去90日以内に2日以上の入院歴

③ 免疫抑制状態

④ 活動性の低下：PS≧3、バーセル指数＜50、歩行不能、経管栄養または中心静脈栄養法

治療

A-DROP軽症～中等症

ユナシン1.5ｇ～3g　1日3～4回（腎機能により調節）

A-DROP重症もしくは耐性菌リスクを考慮する場合

・ゾシン4.5g　1日3～4回（腎機能により調節）

・メロペン1g　1日3回（腎機能により調節）

敗血症または超重症例

・レボフロキサシン500mg　1日1回を併用

または

・アジスロマイシン500mg　1日1回を併用　最大5日間（内服の場合は最大3日間） 

以下の場合はバンコマイシンの併用を行う

① GPCがグラム染色で多数見える場合（MRSAカバー）

② 治療抵抗性の肺化膿症（MRSAカバー）

③ 喀痰から耐性菌が出ており治療が必要そうな場合（菌量が多い、増悪傾向のため経験的にカバー）

・バンコマイシン（薬剤部にシミュレーションを依頼、トラフ値測定）

ターミナルの患者への対応

以下の3点について説明を行う

❶ 低栄養への対応（下記参照）

❷ 窒息・繰り返す誤嚥への対応（下記参照）

❸ 転院（施設や自宅での管理はハイリスク）

低栄養への対応

ICして①～③を決定する

① 寿命と考えて末梢点滴のみ＋可能な範囲での経口摂取

② 経鼻栄養や胃瘻

③ 中心静脈栄養

窒息・繰り返す誤嚥への対応

■食事の誤嚥への対処

窒息や重症肺炎のリスクを回避したければ、経口摂取をやめる。

■痰の誤嚥への対処

①「吸痰」と「体位ドレナージ」

② 最終手段は「気管切開」。可能な施設なら「誤嚥防止術」も検討。

（どこまでやるかを予め決めておく。）

■実際に窒息してしまった場合の対処は？

①「吸痰」と「体位ドレナージ」での対応が基本！

急変時フルコースの場合は。。。

② 酸素化が改善しない場合、気管切開前提で挿管する（気管支鏡での吸痰は気道確保してから！）

誤嚥性肺炎のターミナルのIC

① 食事が食べられなくなっています。入院がきっかけで食事が食べられなくなる人は結構多いです。これは病気ではなく、自然な経過、分かりやすい言葉でいうと「老衰」の過程を見ているものと思います。

（動かない ⇒ 栄養が必要なくなる ⇒ 食べない ⇒ 筋力低下 ⇒ 動かない・・・）

② 高齢になると「嚥下機能が低下」したり「食欲低下（フレイル）」を来しやすくなり、最終的に低栄養になります。低栄養になると、低Alb血症となり、最終的に体液貯留・尿量低下を来たし亡くなってしまいます。高齢者は一旦栄養失調になると栄養状態を改善させるのが非常に困難となるため、もしも栄養を入れたいならなるべく早く始めた方が良いです。

③ また嚥下機能が低下することにより、痰や食事が飲み込めなくなります。排痰困難のため、誤嚥性肺炎を繰り返したり、今後窒息を起こすリスクもあります。

④ 栄養については「経管栄養/胃瘻」、窒息には「気管切開」が最終手段になりますが、これらの処置は終末期患者にとっては、世間一般的に延命処置と呼ばれるものになります。（どこまでやるかは個々の価値観によります）

⑤ 今後、誤嚥性肺炎を繰り返す・窒息のリスクが高く、自宅や施設での管理は非常に難しいため、療養型病院への転院が必要になります。

■ 栄養の方法

✅栄養の方法は大きく分けて3つあります。「末梢点滴」「経鼻栄養/胃瘻」「中心静脈栄養」の3つです。

✅中心静脈栄養については、常に感染を起こすリスクがあり、消化管機能を使用しないことによるデメリット（消化吸収や免疫能低下）もあり、あまりおすすめできません。また長期的な栄養状態の向上は困難であると言われています。（ガイドライン上も消化管機能が保たれている場合は推奨されていない）

✅末梢点滴については、一番本人の負担が少ない対処法になります。デメリットとしては水分の確保はできますが、栄養は十分に補充することができません。最終的には栄養失調となり、低Alb血症による体液貯留・尿量減少なども来します。

✅経鼻栄養や胃瘻については、栄養を補充することが可能になります。経鼻栄養のデメリットとしては、違和感があるため抑制が必要になる場合があること、管理できない施設もあるということです。胃瘻のデメリットは経鼻栄養に比べて簡便にはできないということです（胃カメラによる処置が必要、合併症のリスク、基礎疾患によっては作れない人もいる）

■食事の誤嚥への対処

窒息や重症肺炎のリスクを回避したければ、経口摂取をやめる必要があります。

■痰の誤嚥への対処

① 基本的には「吸痰」と「体位ドレナージ」になります。

② 最終手段は「気管切開」。可能な施設なら「誤嚥防止術」もあります。すぐにできる処置ではなく、予め決めておく必要があります。

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白血球減少

フローチャート

鑑別疾患

薬剤性

抗癌剤、抗甲状腺薬（チアマゾール、プロピルチオウラシル）、抗菌薬（ST合剤、VCM、リネゾリド、ダプトマイシン、ペニシリン系、セフェム系）、抗ウイルス薬（デノシン、ホスカルネット、バラシクロビル）、H2 blocker、アクテムラ、抗痙攣薬（カルバマゼピン、フェニトイン）、向精神薬、抗不整脈薬、ジゴキシン、スピロノラクトンなど

検査

✅発熱性好中球減少症の対応 ⇒ こちらを参照

• G-CSFの使用を検討（G-CSFの使い方についてはこちらを参照）
  ※癌治療以外で使用する場合は、G-CSFの適応について必ず血液内科コンサルトを行う

✅好中球減少が遷延している場合 ⇒ 抗菌薬・抗真菌薬の予防投薬（こちらを参照）

✅原因が分からない場合は血液内科コンサルト

✅化学療法歴、放射線治療歴の確認

✅被疑薬の中止・変更

✅鉄欠乏性貧血を除外した上で、2系統以上の血球減少がある場合は汎血球減少の鑑別を行う（こちらを参照）

✅各種ウイルスの検査（IgM-VCA抗体、IgG-VCA抗体、EBNA抗体、EBV-DNA、C7-HRP、IgM-HAV、HBs、HCV抗体、パルボウイルスB19-IgM）

✅一般採血（目視）、凝固（DICの評価）、血沈、貧血がある場合は鉄欠乏性貧血の鑑別（Fe、フェリチン、TIBC、UIBC）、フェリチン（血球貪食の評価）、尿定性・沈査、IgG/A/M、可溶性IL-2R、ビタミンB12、葉酸、血清亜鉛、血清銅。

✅腹部エコー・CT（肝脾腫の評価）

✅重症感染症が疑われる場合は、血液培養（重症感染症の鑑別）、全身CT（重症感染症の評価、悪性腫瘍、肝脾腫、リンパ節などの評価）、IgG、IgA、IgM、QFT、抗MAC抗体、β-Dグルカン、カンジダ抗原、アスペルギルス抗原、HIV抗体など。

✅膠原病の評価：抗核抗体（160倍以上の場合は染色型の結果に応じて追加抗体を提出）、IgG、IgA、IgM、補体（C3,C4,CH50）、RF、抗CCP抗体、ds-DNA抗体、抗Sm抗体、SSA、SSB、ACE、リゾチーム、抗好中球抗体、 膠原病内科コンサルト

✅骨髄穿刺を検討（血液内科コンサルト）

✅リンパ増殖性疾患の検査（血小板減少の項を参照）

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血小板増加

フローチャート

鑑別疾患

骨髄増殖性腫瘍（MPN）

慢性骨髄性白血病（CML)、慢性好中球性白血病（CNL）、真性多血症（PV）、原発性骨髄線維症（PMF）、本態性血小板血症（ET）、慢性好酸球性白血病（CEL）

検査

✅血液内科コンサルト

✅被疑薬の確認

✅反応性血小板増加ではないか？（炎症による上昇）

✅ルーチン採血、目視（偽性血小板増加の確認）、網赤血球（Ret）、エリスロポエチン、ビタミンB12（真性多血症で上昇）、NAPスコア（CMLの慢性期では低値、真性多血症では高値）。

✅貧血を認める場合はFe、フェリチン、TIBC。

✅偽性血小板増加の鑑別のため、必要に応じてクリオグロブリン。

✅末梢血遺伝子変異解析：JAK2 V617F変異を確認。

✅腹部エコー・CT：脾腫の確認。

✅必要に応じて下記を提出

骨髄穿刺、BCR-ABL、MPNのJAKｰ2以外の末梢血遺伝子変異（MPL、CALR）の検索。MDSの遺伝子検査。

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痙攣

フローチャート

鑑別

V	Vascular	脳血管障害、脳動静脈奇形、高血圧性脳症
I	Infection	髄膜炎、脳炎、脳膿瘍
T	trauma tumor	外傷 脳腫瘍
A	アンモニア、Alcohol	肝性脳症、アルコール
M	Metabolic Medication	電解質（低Naなど）、ビタミンB1欠乏、尿毒症、低血糖、肝不全 抗てんかん薬（血中濃度不足）、LVFX＋NSAIDS、テオフィリン、ミダゾラム離脱、セフェピム脳症、てんかん薬の閾値を下げる薬（トラマドール、メトロニダゾール、抗うつ薬、クロザピンなど）
I	idiopatic (非てんかん性発作）	一過性の疾患（代謝性疾患、感染症、心血管疾患、薬物毒性）、ストレス因子（心因性）、熱中症、熱性痙攣、PNES（心因性非てんかん発作）
N	Neoplasm	脳腫瘍

検査

✅神経内科コンサルト

✅酸素投与＋ホリゾン2.5mg(1/4A) or 5.0mg(1/2A) を静注。（点滴が取れない場合はミダゾラムを10mg筋注）

✅カルガリー失神・痙攣リスクスコアの評価（こちらを参照）

✅低血糖の除外

✅血算、生化学、血糖、凝固、血ガス（乳酸値の確認）、Na、K、Cl、Ca、Mg、CK、アンモニア、プロラクチン、ビタミンB1、抗てんかん薬の血中濃度

✅胸部X線写真

✅心電図

✅頭部CT（脳出血、脳腫瘍、脳膿瘍などの評価）

✅頭部MRI（脳炎と血管病変の評価）

✅必要に応じて脳波、ルンバール、トライエージ

✅失神の評価のために心エコー、頸動脈エコー、心電図（必要に応じてHolter心電図）⇒失神の鑑別はこちらを参照

カルガリー失神・痙攣スコア

1点以上で痙攣、1点未満で失神

舌咬傷	2
異常行動（非同調的、不自然な姿勢、四肢の運動、発作の健忘）	1
情動ストレスを伴う意識消失	1
発作後の混乱、錯乱、昏睡	1
発作時の頭部回旋運動	1
前駆症状としての既視感	1
前失神（失神感・浮動感）	-2
長時間の座位・立位後	-2
発作前の発汗	-2

ホストインの投与量

ホストイン750mg/10ml/Vから必要量を採取し、生食100mlで溶解し投与する。

ローディングドーズ

維持投与量

✅維持投与は初回投与から12～24時間空けること！

✅維持投与は下記に従って1日1回投与または分割静注を行う。

✅血中フェニトインの濃度の測定は投与後2時間以上経ってから投与を行う。

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