呼吸器内科の術前評価

一般的な術前評価

• 一秒量＜1000ml、％VC 50%未満、％DLCO＜50％、H-J Ⅲ度以上ではハイリスク（術後抜管困難になる可能性や合併症の増加）
• 一秒量が800ml未満もしくはFEV1.0が600ml/m2未満の場合は抜管困難になるリスクが非常に高く、手術は原則お勧めできない。
• 禁煙指導：禁煙は1か月以上の禁煙が望ましい。（最低でも2週間は禁煙）

コンサルテーションの返信例

一秒率が800～1000ml以下の人、％VC＜50％、％DLCO＜50％の人

～様は～のように呼吸機能の低下があり、術中の酸素化低下によるトラブルや抜管困難のリスクは非常に高いと考えます。本人・御家族様にリスクを十分に説明し、麻酔科とも相談の上で、手術を行うかどうかを御検討ください。

一秒率が1000～1200ml程度の人(％VCや％DLCOは50％以上の人)

～様は～のように呼吸機能の低下があります。手術は可能と考えますが、手術による肺炎や気道トラブルが起こった場合には抜管困難になる可能性があり、同年代の健常者と比べるとややリスクは高いと考えます。

呼吸機能ができない人や寝たきりの患者の評価方法について

✅肺に病変がないかを必ず確認する

✅歩けるならH-Jの分類を評価する（Ⅲ度以上ではハイリスクと考える）

✅歩けるなら労作時の酸素化低下を確認（労作時SPO2＜90％はハイリスクと考える）

✅血ガスを評価する（pO2＜60未満、pCO2貯留はハイリスクと考える）

• 正確な評価はできないが、同年代の人と比べると抜管困難や術後肺炎などのリスクがやや高い。リスクを説明の上で手術を御検討ください。と必ず説明する！

抗酸菌感染症が否定できない場合の術前評価・対応について

緊急手術が必要な場合

• 抗酸菌が非常に疑わしい場合には感染制御部に相談の上でN95マスク対応で手術を検討する。

抗酸菌の可能性は低いと思う場合

• 3連痰塗沫・培養を施行し、塗抹陰性であればOK。
  可能ならIGRAまで確認したほうが無難
• 塗抹陽性であればPCRを確認する。結核菌PCR陰性であればOK。

陳旧性が疑わしい場合

• 3連痰塗抹・培養を施行し、塗抹陰性であればOK。

活動性結核がかなり疑わしい場合

• 3連痰塗沫・培養とIGRA提出する。
• 塗抹陽性であればPCRを確認する。結核菌PCR陰性であればOK。
•  IGRA陽性・塗抹陰性であれば術前に気管支鏡検査まで検討する。
  術前に気管支鏡検査ができない場合は感染制御部に相談の上で、N95マスク対応で手術を検討する。

結核が陽性となってしまったら

• 基本的には手術を延期して結核の治療を優先
• 手術延期が望ましくない場合は感染制御部に相談の上で、N95マスク対応で手術を検討する。

COPD患者の術前評価

• 一秒量が1.5L以下、COPDのⅢ期以上の人は治療強化を行う。
• 一秒量＜1000ml、％VC 50%未満、％DLCO＜50％、H-J Ⅲ度以上ではハイリスク（術後抜管困難になる可能性や合併症の増加）
• 一秒量が800ml未満もしくはFEV1.0が600ml/m2未満の場合は抜管困難になるリスクが非常に高く、手術は原則お勧めできない。
• 禁煙指導：禁煙は1か月以上の禁煙が望ましい。（最低でも2週間は禁煙）

気管支喘息の術前評価

• 禁煙指導：禁煙は1か月以上の禁煙が望ましい。（最低でも2週間は禁煙）
• 気管支喘息の無治療患者は、現在コントロール良好であったとしても吸入ステロイドを開始する。（短期間であっても使用したほうが良い）
• 症状コントロール良好であれば、リスクを説明した上で手術可能と判断する。
  コントロール良好であっても、一秒率が70％以下の場合は吸入薬を術前のみステップアップする。
• 症状コントロール不十分・不良の場合（一秒率が自己ベストの80％未満）は、治療をステップアップするとともに、PSL 0.5mg/kg内服（ステロイドバースト）を3~7日間を使用してもよい。
• 術前の１～２週間は発作や感染症がないことを確認する。
• 術前6か月以内に全身ステロイドを使用した患者は、術前24時間にソルコーテフ100mgを8時間毎、術中にソルコーテフを100mgを8時間毎に投与する。術後24時間以内にoffへ。

間質性肺炎の術前評価

追記します。

肺外科の術前評価

追記します。

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カルテのテンプレート

内科学会推奨身体所見

ECOG-PS: , Hugh-Jones: , mMRC: ,  

全身状態　良好，意識清明　良好

身長 cm，体重 kg，体温 ℃, 呼吸数 /分．脈拍 /分，整．

血圧 / mmHg．SpO2（自発呼吸，room air） ％．

結膜に貧血はなく，強膜に黄染はない．口腔内は浸潤している．

表在リンパ節は触知せず，皮疹は認めない．

呼吸音は（　異常なく，　右上肺で低下し，　両下肺にfine crackleを聴取し，）

心音に異常はない．

腹部は平坦，軟で圧痛はない．腸音に異常はない．肝・脾は触知しない．

両下腿に浮腫はない．神経学的に異常はない．

問診

【主訴】

【現病歴】

【既往歴/併存症】

【服薬歴】かかりつけ、漢方・サプリメント

【生活歴】

飲酒歴、喫煙歴

妊娠

【家族歴】

膠原病、悪性腫瘍

【アレルギー】

食事、薬

初診時身体所見

【バイタルサイン】

意識レベル：EVM、BT： ℃、BP： mmHg、HR： 回/分、RR： 回/分、SPO2： %(r.a.)

【身体所見】

＜頭頸部＞

瞳孔 3/3　迅速/迅速。

眼瞼結膜：貧血なし、眼球結膜：黄染なし。

頸静脈怒張なし。頸部リンパ節腫脹なし。

咽頭：発赤なし。扁桃腫大なし。白苔付着なし。

Kernig(-)、Neck Flexion(-)、Jolt accentuation(-)

＜胸部＞

心音：Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ(-)Ⅳ(-)、no murmur。

呼吸音：清。左右差なし。no rale。

＜腹部・背部＞

平坦・軟。BS norm。圧痛なし。反跳痛なし。tapping painなし。McBurney(-)。Murphy兆候(-)。脊柱叩打痛なし。CVA tenderness(-)。

＜四肢、体幹部＞

下腿浮腫なし。皮疹・皮膚症状なし。

＜神経学的所見＞

眼球運動障害なし、複視なし。

表情筋麻痺なし。構音障害なし。カーテン兆候なし。舌偏位なし。

難聴なし。

上肢Barre-/-、下肢Bingazzini-/-、指鼻試験-/-、回外回内運動左右差－。

上肢MMT：Deltoid, Biceps, Triceps, Wrist flexor, Wrist extensor

下肢MMT：Iliopsoas, Quadriceps, Hamstrings, Tibialis anterior, Gastrocunemius

Reflex:：biceps/triceps/radial/patellar/Achilles（tricepは正常では反射は出ない）

Sensory：デルマトームに沿った記載を

Babinski （ext, flx, ind, equ/ext, flx, ind, equ）

Chaddock：+/- , +/-

Romberg徴候陰性。

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ふるえ・不随意運動

ふるえの鑑別

不随意運動の原因疾患

追記します

検査

✅神経内科コンサルト

✅痙攣や敗血症によるシバリング等の除外

✅薬剤の確認（抗精神薬による薬剤性パーキンソニズム、抗パーキンソン薬、β刺激薬など）

✅血ガス（過換気の除外）

✅血算、生化学、血糖、凝固、血ガス、電解質（Na、Ca、Mg）、肝機能、腎機能、HbA1c、アンモニア、TSH、FT4、Cu、セルロプラスミン

✅頭部CT/頭部MRI

✅ビデオ撮像。不随意運動の確認のため表面筋電図。

✅神経伝導速度検査（ニューロパチーによる振戦の評価）

✅脳SPECT（パーキンソン症候群の評価のためにはDaTSCAN）

✅心筋MIBGシンチグラフィー（パーキンソン症候群の評価）

✅脳波（てんかんとの鑑別）

✅必要に応じて膠原病の評価（SLEやRA）、感染症の評価（HIV、HHV-6、パルボウイルスB19）

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心嚢液貯留

鑑別

癌性心膜炎、ACS（心破裂やDressler症候群）、大動脈解離、慢性心不全、ウイルス性心筋炎、たこつぼ心筋症、膠原病関連心膜炎、薬剤性心筋炎、放射線性心膜炎、結核性心膜炎、外傷性心膜炎、甲状腺機能低下症、尿毒症、サルコイドーシス、悪性リンパ腫など

検査

✅循環器内科コンサルト

✅心電図

✅心エコー（心タンポナーデの評価、穿刺部位の確認、心筋の壁肥厚の評価）

✅胸部X線写真、胸部CT

✅血算、生化学、血糖、凝固、赤沈、CK-MB、トロポニンT 、BNP 、AMY、CRP、TSH、FT4、RF、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、フェリチン、MPO-ANCA、PR3-ANCA、可溶性IL-2R、クオンティフェロン、ACE、リゾチーム、ASO、ウイルス抗体（コクサッキーBの１～６、Aの4，9，16、アデノウイルス、サイトメガロウイルス、パルボウイルス、インフルエンザウイルスなど）

✅可能なら心嚢穿刺

細胞数、細胞分画、糖、アミラーゼ、LDH、pH、細胞診、悪性所見がある場合はセルブロック作成、一般細菌・抗酸菌塗抹、一般培養（嫌気培養も提出。血液培養ボトルで培養すると感度上昇）、抗酸菌培養、Tb-PCR、ADA、コレステロール、総蛋白（TG）、ヒアルロン酸、CEA、CYFRA、ヘマトクリット、RF、膠原病を積極的に疑う場合は抗核抗体や補体。乳びの場合はズダンⅢ染色。

✅被疑薬の変更・中止、薬剤のDLST

✅心筋炎が疑われる場合は、心筋シンチ（ガリウムシンチ）やPET-CTで評価（もしくは心臓MRI）。心筋生検も考慮。

治療

✅タンポナーデになったら心嚢穿刺もしくは持続ドレナージ。

⇒ 繰り返し溜まる場合は開窓術も検討。

✅重症の心筋炎に対してはPCPSを検討。

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ステロイド使用時チェックリスト

ステロイド投与時チェックリスト

①ステロイド投与前検査

✅TG、T-Chol、LDL-C、HDL-C、HbA1c、HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体、HCV抗体、QFT

• HBs抗原陽性の場合はHBe抗原、HBe抗体、HBV-DNAを測定し消化器内科コンサルト。
• HBs抗体、HBc抗体陽性の場合はHBV-DNAを測定。1.3logIU/ml以上の場合は消化器内科コンサルト（B型肝炎治療ガイドラインを参照）
• HCV抗体陽性の場合はHCV-RNAを提出して消化器内科コンサルト
• LTBIの基準を満たす場合はINH予防内服（INH 1回300㎎を1日1回 6か月間の連日投与。ピドキサール30mg/日も併用。保健所に結核発生届必要。）

✅血液培養

✅胸部X線写真。

✅大腿骨頸部・腰椎の骨密度評価。

✅緑内障・糖尿病患者の場合は眼科診察。

✅心不全の除外（心負荷になるので、投与前に体液コントロールを！）

②PPI

ステロイド開始と同時に導入する。

③血糖測定

ステロイド開始時より血糖測定を1日4検行う。

⇒ スライディングスケール併用

⇒ ステロイドを漸減しても高値が持続する場合は治療介入（ステロイド糖尿病の治療はこちら）

④ST合剤

✅PSL 20mg/日を4週以上投与する場合に予防投与を行う。

✅ステロイド開始1～2週後に導入する場合が多い。

✅PSL 10mg/日以下の場合はST合剤中止も可能とされている（10mg以下なら易感染性は起こりにくい）

• バクタ/ダイフェンを1回1錠（毎日もしくは週3回内服）。
• バクタが難しければペンタミジン（ベナンバックス）吸入を月に1回、もしくはアトバコン1500㎎を1日1回 内服。

⑤BP製剤

ステロイド性骨粗鬆症の管理と治療ガイドライン：2014年改訂版より引用

✅上記を評価の上で、以下の処方を開始する（ステロイド開始後4週以内に導入する）

✅BP製剤導入の前に歯科受診（顎骨壊死のリスク評価）

• ボナロン/フォサマック 35mg 1錠 週1回
  内服後30分は横にならず、水以外の飲食・内服は行わない。
• BP製剤が導入できない患者はアルファカルシドール 0.5～1.0μg 分1処方

ステロイドユーザーのフォローアップ

✅月1回、採血・胸部単純X線写真

✅2～3か月に1回、HbA1c、IgG、TG、T-chol、LDL-C、HDL-C測定。

✅HBc抗体陽性 ⇒ HBV-DNAを2ヶ月毎にフォロー ⇒ 1.3log以上で消化器内科紹介

✅β-DグルカンとC7HRPは最初は1～2週間毎くらいにフォロー。

⇒ その後は3～6か月に1回フォロー。肺に影が出た時、炎症高値、異型リンパ球の上昇、肝機能障害、血小板低下が見られた時などは再検が必要。

✅骨密度評価、眼科診察を年に1回（適宜）評価。

ステロイドの減量方法

✅ステロイドの減量方法は原疾患により異なるため、成書を参照する。

✅PSL 5mg以下に減量する場合

• 3～6ヶ月毎に0.5～1.0mgずつ減量する。
• 減量する前にACTHとコルチゾールを評価（早朝の内服前に採血）し、血中コルチゾールが10μg/dl以上であれば、減量可能と判断する。
• コルチゾールの分泌が元に戻らない場合は、Rapid ACTH試験を施行し副腎皮質機能の予備能を評価する。（内分泌内科にも相談する）

ステロイド力価

※点滴では経口量の10％程度増量したほうが良いと言われている

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腹水の検査

フローチャート

その他の疾患：甲状腺機能低下症、膠原病関連腹水、悪性リンパ腫、アミロイドーシス

血清腹水：肝細胞癌rupture、消化管穿孔など

Up to date："Evaluation of adults with ascites"より改変

腹水の検査

✅細胞数、細胞分画、糖、アミラーゼ、総蛋白、T-Chol、LDH、ALP、pH、細胞診（複数回提出することで感度上昇）、悪性所見がある場合はセルブロック作成（免染で原発巣や病理像の推定、必要に応じて遺伝子検索もできる）、腹水一般・抗酸菌塗抹、一般培養、抗酸菌培養（嫌気培養も提出。血液培養ボトルで培養すると感度上昇）、Tb-PCR、ADA、ヒアルロン酸、CEA、乳び腹水の場合はズダンⅢ染色。

✅心エコー

✅胸部・腹部CT（できれば造影！悪性腫瘍や門脈塞栓などの鑑別）

SAAG

SAAG：血清アルブミン－腹水アルブミン

SAAG≧1.1g/dl：門脈圧亢進パターン

肝硬変、肝炎、肝細胞癌、転移性肝腫瘍、心不全（収縮性心膜炎）、Budd-Chiari症候群、類洞閉塞症候群など）

SAAG＜1.1g/dl：非門脈圧亢進

ネフローゼ、低栄養、蛋白漏出性胃腸症、癌性腹膜炎、急性膵炎、結核性腹膜炎、2次性腹膜炎（消化管穿孔など）、アミロイドーシス、悪性リンパ腫、膠原病関連腹水

その他の必要な検査

漏出性腹水の検査

■SAAG≧1.1の場合

✅血液検査：一般採血に加えて、肝腎機能、Alb、TP、BNP、PT、ChE、TSH、FT4

✅尿定性・沈査

✅肝硬変の評価 ⇒ 腹部エコー（肝硬変の程度や門脈血流速度の評価）、Ⅳ型コラーゲン、血清ヒアルロン酸、Mac-2結合蛋白糖鎖修飾異性体、オートタキシン等。その他の肝機能障害の評価についてはこちら。

✅心エコー（心不全や収縮性心膜炎の評価）

✅全身造影CT（門脈血栓症、2次性腹膜炎などの評価）

■SAAG＜1.1の場合

✅血液検査：一般採血に加えて、肝腎機能、Alb、TP、BNP、PT、ChE、TSH、FT4

✅尿定性・沈査

✅低Alb血症の鑑別はこちら。

✅心エコー

✅腹部エコー、腹部CT

滲出性腹水の検査

✅血液検査：一般採血に加えて、凝固、蛋白分画、TP、Alb、Amy（高値の場合はP-Amyも追加）、QFT、抗MAC抗体、β-Dグルカン、アスペルギルス抗原、IgG、IgA、IgM、IgG4、抗核抗体、ds-DNA、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B、MPO-ANCA、PR3-ANCA、ACE、CEA、CA19-9、CA125、可溶性IL-2Rなど。腹膜中皮腫を疑うなら可溶性メソテリン。

✅尿定性・沈査

✅腹部エコー、全身CT（造影CTの方が良い。悪性腫瘍や膵炎の確認。）

✅血液培養

✅消化管内視鏡

✅必要なら診査腹腔鏡

✅血液像目視、腹水のフローサイトメトリー（悪性リンパ腫疑い）。

✅アミロイドーシスを疑う場合 ⇒ AL型であれば血清M蛋白の評価、血清遊離軽鎖、尿中BJ蛋白の評価、AA型であればSAA。

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尿検査の評価

尿定性

血尿

顕微鏡的血尿、無症候性血尿、腎機能障害なし

✅尿潜血1＋以上の場合は沈査を含めて再検。（一過性血尿や月経によるものの可能性がある）

※女性であれば生理のタイミングを外して再検

✅再検でも陽性の場合は下記フローチャートに沿って鑑別を行う

肉眼的血尿、有症候性血尿、腎機能障害あり

✅感染症、結石、悪性腫瘍、血管の破綻（腎出血等）、糸球体性血尿、その他（腎動静脈奇形やナットクラッカー症候群）などの精査が必要。

✅ 下記フローチャートに従って検査を行う。

フローチャート

蛋白尿

✅尿蛋白1+以上の場合は尿検査を定性・沈査を含めて再検する。

※蛋白尿が1g/日未満であれば生理的蛋白尿（機能性蛋白尿）の可能性があるため、持続的蛋白尿であることを必ず確認する！

※生理的蛋白尿･･･起立性、熱性、運動性

■再検でも蛋白尿が陽性の場合は以下を追加する

✅採血で腎機能の評価

✅尿検査でUP/UCre、UAlb/UCreを評価

⇒ UP/UCreで0.5g/日以上の蛋白が出ているようであれば腎臓内科に紹介

✅さらに追加で評価したい場合は腎機能障害の項を参照

尿蛋白≧0.5g/日の推定

CKDの紹介基準

①尿蛋白0.5g/gCr以上、もしくは検尿試験で2＋陽性

②蛋白尿と血尿が両方陽性（定性で1＋以上）

③40歳未満　GFR60ml/分/1.73ｍ²未満

④40歳以上70歳未満　GFR50ml/分/1.73m²未満

⑤70歳以上　GFR40ml/分/1.73m²未満

尿比重・尿浸透圧

尿浸透圧の計算方法

尿比重 下2桁＝0.03×尿浸透圧＋0.38

計算が面倒なので・・・

尿浸透圧≒尿比重 下2桁×33

尿沈渣

AKIの予測スコアリング

AKIの増悪予測

0点：9.4％、1点：36.2％、2点：54.1％、3点以上：66.7％

Urine microscopy is associated with severity and worsening of acute kidney injury in hospitalized patients

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