とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

発熱・炎症反応上昇

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オーバービュー

 

鑑別

1.~3.の順に鑑別していく。

1. よく見る感染症:呼吸器感染症、尿路感染症、消化器肝胆膵感染症

2. 7DsDevice、CD腸炎、CPPD(偽痛風)、DVT、Drug、Decuvitus(褥瘡)、Deep abscess

3. その他の熱源抗酸菌真菌やサイトメガロウイルスなどの日和見感染症その他の感染症副鼻腔炎蜂窩織炎髄膜炎、骨髄炎、椎体炎など)、VAP・無気肺・院内肺炎などの特殊な状況下の感染症緑膿菌MRSA)、IE、発熱性好中球減少症、腫瘍熱EBウイルス感染症、肝炎ウイルス、悪性リンパ腫、血管内リンパ腫、膠原病、血腫による熱(頭蓋内出血や急性の消化管出血等)、炎症性腸疾患、SBP、極稀に自己炎症性疾患(家族性地中海熱など)等

 

検査

感冒疑い(特に基礎疾患の少ない外来患者)の場合:インフルエンザ迅速抗原SARS-CoV-2 PCR等を提出 ⇒ 異常なければ対症療法で経過観察

Fever workup ルーチンセット

以下の4点はルーチンで必ず提出する。

  • 採血(血算、生化、血糖、凝固)
  • 血液培養
  • 尿定性・沈渣・尿培養
  • 胸部X線写真

Workup+α 

  • CT検査/腹部エコー原因が分からない場合・性状の評価・閉塞起点の確認などの場合に検討する)、熱源不明なら造影CT
  • 疑わしいfocusの培養/検査(喀痰培養、便培養、CDチェック、髄液など)
  • 異型肺炎セット
  • プロカルシトニン

経験的抗菌薬加療開始

穿刺・ドレナージ・ステント

 

※異型肺炎セット

✅非定型肺炎:レジオネラ尿中抗原やマイコプラズマ迅速抗原/LAMP/IgM・IgG

✅抗酸菌や真菌:喀痰抗酸菌(必要なら3連痰)、QFT、抗MAC抗体、β-Dグルカン、アスペル抗原、クリプト抗原、喀痰細胞診(真菌/巨細胞封入体の評価)

✅ウイルス:インフルエンザ、COVID-19、C7-HRP

✅治療中の感染症がある場合は薬物血中濃度測定(VRCZなど)

✅感染期間中のステロイド減量や免疫抑制剤の中止・変更について主科に相談

 

⇒次に7Dsのチェック! カテ先培養、尿カテ交換、CDチェック、下肢エコー、関節X線/エコー/穿刺など

 

⇒その他の鑑別としてβ-Dグルカン、QFT、抗MAC抗体、全身造影CT、心エコー、喀痰細胞診(真菌の評価)、血液像目視、HBs抗原、HCV抗体、IgM-VCA抗体、IgG-VCA抗体、EBNA抗体、EBV-DNA、CMV IgM、C7-HRP、HIV検査、RPR・TPHA、IgG、IgA、IgM、赤沈、抗核抗体、RF、抗CCP抗体、補体、フェリチン、ANCA、ACE、クリオグロブリン、TSH、FT4、可溶性IL-2R

 

⇒必要に応じてルンバール(頭痛や意識障害がある時など)、上下部消化管内視鏡(炎症性腸疾患や悪性腫瘍の除外)、熱源がどうしても分からない場合はPET-CTやガリウムシンチ。その他、肝・リンパ節生検、骨髄生検など

 

膠原病を疑う場合はコレ!

全身造影CT、血液培養、心エコー、尿培養、尿定性・沈査、血液像目視、赤沈、CRP、蛋白分画、免疫グロブリン、補体、抗核抗体、RF、抗CCP抗体、フェリチン、ACE、MPO-ANCA、PR3-ANCA、クリオグロブリン、TSH、FT4、IgM-VCA抗体、IgG-VCA抗体、EBNA抗体、C7-HRP、可溶性IL-2R、腫瘍マーカー、QFT、必要に応じて上下部内視鏡

 

 

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