とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

腹痛

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オーバービュー

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鑑別

消化器肝胆膵婦人科心臓背部をまずは考える!! 👈呪文のように覚える

消化器:感染性腸炎、憩室炎、虫垂炎、虚血性腸炎、消化性潰瘍、穿孔、腸重積、イレウス、便秘症、ヘルニア陥頓、上腸間膜動脈閉塞NOMIアニサキス

肝胆膵:胆嚢炎、胆石発作、胆管炎、肝細胞癌破裂、急性膵炎

婦人科子宮外妊娠卵巣茎捻転、卵巣出血、PID、Fitz-Hugh-Curtis

心臓急性心筋梗塞

背部大動脈解離腹部大動脈瘤破裂、急性膵炎、尿管結石

その他:腹腔神経叢への悪性腫瘍の浸潤ケトアシドーシスDKA、AKA)、副腎不全、血管炎、尿膜管遺残症、ポルフィリン症

 

鑑別の絞り込み!

O(Onset):発症様式

P(Provocative):増悪寛解因子(食前?食後?

Q(Quality):性状(波がある痛み?痛みの移動あり?)

R(Radiation, Region):場所

S(Severity, Symptom):強さ

T(Time):持続時間

 

★Red Flag Sign

①強い腹部症状, ②腹膜刺激症状, ③嘔吐/冷汗, ④下血, ⑤担癌・免疫不全, ⑥腹部手術歴, ⑦高齢/血管リスクあり 

 

食う(寝る)出すの問診 生ものは?下痢は?血便は?排ガスは?
手術歴は? 腸閉塞
食後の腹痛増悪 胃潰瘍、胆嚢炎、膵炎
黒色便 上部消化管出血
血便 大腸
水様便 小腸
NSAIDS、ステロイド、抗血栓薬の使用 消化性潰瘍
抗菌薬の使用 偽膜性腸炎
アルコール多飲 膵炎、アルコール性ケトアシドーシス
バリウム使用歴 腸閉塞、虫垂炎
反跳痛、tapping pain、heel drop、板状硬 腹膜炎
若い人、嘔吐・下痢・心窩部不快感 ウイルス性胃腸炎
McBurney、Rosenstein、Rovsing、Psoas 虫垂炎
右季肋部痛、Murphy、Sonographic Murphy 胆嚢炎
CVA tenderness 腎盂腎炎、腎膿瘍、尿管結石
肝叩打痛 急性肝炎、胆嚢炎

 

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(引用:日本臨床外科学会HPより改変)

 

検査

★やばい腹痛は「血ガス」と「造影CT」!!

★初期評価の際はとりあえず欠食!⇒腸管安静が必要か?

若い女性はCT撮像前に妊娠反応検査を考慮する。

採血4本(T-Bil、AST、ALT、LDH、ALP、γ-GTP、Amy、CKを入れる。Amyが高値であればP-Amy)、血ガス、尿定性・沈査、腹部CT(必要に応じて造影CT)、腹部レントゲン、腹部エコー(胆嚢炎、胆管閉塞、大動脈瘤・解離、水腎症イレウスなどの精査に)、心電図、必要に応じて妊娠反応(特に若い女性)、婦人科コンサルト、消化管内視鏡検査まで考慮。悪性腫瘍の場合は腹腔神経叢への浸潤がないか確認

 

Alvaradoスコア

右下腹部への痛みの移動 1点
食欲不振 1点
悪心・嘔吐 1点
発熱(37.3度以上) 1点
右下腹部の圧痛 2点
反跳痛 1点
白血球増多(1万以上) 2点
好中球割合>75% 1点

4点以下:急性虫垂炎の可能性は低い

5~6点:急性虫垂炎の可能性あり

7点以上:急性虫垂炎の可能性が高い

 

対症療法

◆内臓痛

ブスコパン20㎎ 1A 筋注もしくは静注

②アセリオ500㎎ 1V 15分かけてゆっくりdiv

③ソセゴン15㎎ 1A 筋注または生食100mlに混注してdiv

◆体性痛

①NSAIDS

②アセリオ500㎎ 1V 15分かけてゆっくりdiv

③ソセゴン15㎎ 1A 筋注または生食100mlに混注してdiv

 

 

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