オーバービュー
鑑別
多いのは①抗酸菌・真菌感染症、②肺癌、③気管支拡張症
肺結核、肺非結核性抗酸菌症、肺アスペルギルス症、放線菌症、肺癌を含む肺腫瘤、気管支拡張症、慢性下気道感染症、感染後仮性動脈瘤、薬剤性肺胞出血(抗血栓薬、プロピルチオウラシル、アミオダロンなど)、大動脈瘤や大動脈解離の破裂、肺血栓塞栓症、肺静脈塞栓、肺胞出血、膠原病関連血管炎(SLE)、ANCA関連血管炎、グッドパスチャー症候群、特発性肺鉄血症、凝固異常をきたす血液疾患、蔓状血管腫、肺子宮内膜症、僧帽弁閉鎖不全症、クリオグロブリン血症など
まず最初の検査
✅喀血量が多い場合 ⇒ 気道確保(患側を下に!。必要時挿管・片肺挿管)、BAEを検討する(喀血の具体的な対応はこちら)
✅血痰の量と性状の確認。
✅出血セット:血算(Hb、Plt)、凝固、鉄の評価(Fe、フェリチン、TIBC、UIBC)、必要に応じて輸血検査⇒ 輸血を検討(輸血療法を参照)
✅急性出血の評価:Hbの再検(低下のスピードが速い場合は急性出血を疑う)、網赤血球(Ret)、BUN/Cre比(上部消化管出血の評価)
※RPI≧2.5や網赤血球の実数10万以上で産生増加(溶血や出血)、RPI≦2.5で産生低下と判断する。(こちらを参照)
✅3連痰
✅血ガス
✅胸部X線写真
✅造影CT(ダイナミック、血痰が少量の場合は単純でも可⇒「繰り返す場合」や「動脈瘤が疑わしい場合」は造影する)
✅肺病変がある場合には呼吸器内科コンサルト
✅肺病変がない場合は耳鼻咽喉科や消化器内科にコンサルト⇒ 喉頭ファイバーや上部消化管内視鏡を考慮する
✅止血剤:アドナ25㎎+トランサミン250㎎+生食100mlを1日2回点滴
✅抗菌薬投与:感染による喀血再燃を防ぐ
✅Minor bleedingの場合は抗血栓薬を中止。
✅Major bleedingの場合は抗血栓薬中止、INR>1.5・血小板<5万は補正・リバース、IVRによる止血処置。
✅落ち着いたら気管支鏡(出血部位確認、原因検索、再出血しない程度に血腫のtoiletting)※toilettingはIVR後が望ましい
✅原因検索のために追加検査
喀血の重症度
- 少量・・・ティッシュに着くくらい(いわゆる血痰)
- 中等量・・・15ml/日以上、ティッシュで処理できない量、胸部X線や胸部CTでしっかりした陰影がある
- 大量・・・200ml/日以上、膿盆一杯程度、貧血の進行あり
喀血の対応
少量の場合
★基本的に保存的加療
✅抗血栓薬休薬・降圧。
✅止血剤:アドナ25㎎+トランサミン250㎎+生食100mlを1日2回点滴。
✅肺炎予防に抗菌薬処方(感染による喀血再燃を防ぐ)
✅「鮮血の喀血を繰り返す場合」や「動脈瘤が疑わしい場合」は造影CT
✅鮮血が増加傾向の場合はBAEや放射線照射による止血も検討。
✅喀血の原因精査(下記参照)
中等量以上の喀血がある場合、少量であるが新鮮血が増加傾向の場合
★積極的な治療を考える
✅気道確保(患側を下に、必要時挿管・片肺挿管)
✅抗血栓薬休薬・降圧
✅止血剤:アドナ25㎎+トランサミン250㎎+生食100mlを1日2回点滴
✅INR>1.5、血小板<5万は補正
✅肺炎予防に抗菌薬処方(感染による喀血再燃を防ぐ)
✅造影CTで出血源の確認
⇒出血源が分からない場合は気管支鏡での確認も
✅IVRによる止血(放射線科コンサルト)
⇒落ち着いたら気管支鏡で再出血しない程度に血腫のToilettingを検討。
※toilettingはIVR後が望ましい
✅外科コンサルト:IVRでも喀血を繰り返す症例には外科的切除も考慮
✅喀血の原因精査(下記参照)
追加検査①(まずはコレ)
喀痰塗抹・培養、抗酸菌とPCR(3連痰)、喀痰細胞診(悪性細胞と真菌の有無)、QFT、抗MAC抗体、腫瘍マーカー(CEA、シフラ、proGRP)、β-Dグルカン、アスペルギルス抗原、アスペルギルス沈降抗体(保険適応外)、落ち着いたら気管支鏡で出血部位の確認+気管支洗浄+toiletting
追加検査②(主に肺胞出血の鑑別)
RF、抗核抗体、補体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA、抗GBM抗体、KL-6、SP-D、IgG、IgA、IgM、抗リン脂質抗体、抗U1RNP抗体、クリオグロブリン血症、副鼻腔CT、心エコー、被疑薬の変更・中止、落ち着いてから気管支鏡(BAL、TBLB)、原因不明であればVATSも検討。
凝固異常があれば凝固異常の原因を検索(血液内科コンサルト)
※気管支拡張症、肺胞出血の鑑別も含んだ検査です!
※気管支拡張症や肺胞出血はその原因を考えましょう。
出血・貧血のルーチン
Major bleedingの定義
①致死的な出血・・・外傷、上部消化管出血、黒色便、喀血など
②クリティカルな臓器の症候性出血(頭蓋内出血、硬膜内出血、眼内出血、後腹膜出血、関節内出血、心嚢内出血、筋肉内出血、コンパートメント症候群)
③ヘモグロビンが2g/dL以上低下または2単位以上の輸血が必要
リバースのやり方
ワーファリン
ケイツー10㎎/2mlを2A静注
必要に応じてPCC製剤やFFP
ダビガトラン
イダルシズマブ 5g(2.5g/Vを2V使用)を5~10分かけて点滴
イダルシズマブがなければPCC製剤(保険適応外)やFFP
その他のDOAC
PCC製剤(保険適応外)やFFP
*PCC製剤:ケイセントラやPPSB
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