血痰・喀血 - とある内科医の病棟マニュアル

オーバービュー
鑑別
まず最初の検査
喀血の重症度
喀血の対応
- 少量の場合
- 中等量以上の喀血があり出血が持続しそうな場合、もしくは大量喀血
追加検査①（まずはコレ）
追加検査②
出血・貧血のルーチン
Major bleedingの定義
リバースのやり方

オーバービュー

鑑別

多いのは①抗酸菌・真菌感染症、②肺癌、③気管支拡張症

肺結核、肺非結核性抗酸菌症、肺アスペルギルス症、放線菌症、肺癌を含む肺腫瘤、気管支拡張症、慢性下気道感染症、感染後仮性動脈瘤、薬剤性肺胞出血（抗血栓薬、プロピルチオウラシル、アミオダロンなど）、大動脈瘤や大動脈解離の破裂、肺血栓塞栓症、肺静脈塞栓、肺胞出血、膠原病関連血管炎（SLE）、ANCA関連血管炎、グッドパスチャー症候群、特発性肺鉄血症、凝固異常をきたす血液疾患、蔓状血管腫、肺子宮内膜症、僧帽弁閉鎖不全症、クリオグロブリン血症など

まず最初の検査

✅呼吸器内科にコンサルト

✅肺病変がない場合は耳鼻咽喉科コンサルト ⇒ 喉頭ファイバーをまずは考慮

✅血痰の量と性状の確認。

✅出血セット：血算（Hb、Plt）、凝固、鉄の評価（Fe、フェリチン、TIBC、UIBC）、必要に応じて輸血検査⇒ 輸血を検討（輸血療法を参照）

✅急性出血の評価：Hbの再検（低下のスピードが速い場合は急性出血を疑う）、網赤血球（Ret）、BUN/Cre比（上部消化管出血の評価）

※RPI≧2.5や網赤血球の実数10万以上で産生増加（溶血や出血）、RPI≦2.5で産生低下と判断する。（こちらを参照）

✅3連痰

✅血ガス

✅胸部X線写真

✅造影CT（ダイナミック、血痰が少量の場合は単純でも可⇒「繰り返す場合」や「動脈瘤が疑わしい場合」は造影する）

✅止血剤：アドナ25㎎＋トランサミン250㎎＋生食100mlを1日2回点滴

✅Minor bleedingの場合は抗血栓薬を中止。

✅Major bleedingの場合は抗血栓薬中止、INR＞1.5・血小板＜5万は補正・リバース、IVRによる止血処置。

✅落ち着いたら気管支鏡（出血部位確認、原因検索、再出血しない程度に血腫のtoiletting）※toilettingはIVR後が望ましい

✅原因検索のために追加検査

喀血の重症度

少量・・・ティッシュに着くくらい（いわゆる血痰）
中等量・・・15ml/日以上、ティッシュで処理できない量、胸部X線や胸部CTでしっかりした陰影がある
大量・・・200ml/日以上、膿盆一杯程度、貧血の進行あり

喀血の対応

少量の場合

★基本的に保存的加療

✅抗血栓薬休薬・降圧。

✅止血剤：アドナ25㎎＋トランサミン250㎎＋生食100mlを1日2回点滴。

✅肺炎予防に抗菌薬処方。

✅「鮮血の喀血を繰り返す場合」や「動脈瘤が疑わしい場合」は造影CT

✅鮮血が増加傾向の場合はBAEや放射線照射による止血も検討。

✅喀血の原因精査（下記参照）

中等量以上の喀血があり出血が持続しそうな場合、もしくは大量喀血

★積極的な治療を考える

✅気道確保（患側を下に、必要時挿管・片肺挿管）

✅抗血栓薬休薬・降圧

✅止血剤：アドナ25㎎＋トランサミン250㎎＋生食100mlを1日2回点滴

✅INR＞1.5、血小板＜5万は補正

✅肺炎予防に抗菌薬処方

✅造影CTで出血源の確認

⇒出血源が分からない場合は気管支鏡での確認も

✅IVRによる止血（放射線科コンサルト）

⇒落ち着いたら気管支鏡で再出血しない程度に血腫のToilettingを検討。

※toilettingはIVR後が望ましい

✅外科コンサルト：IVRでも喀血を繰り返す症例には外科的切除も考慮

✅喀血の原因精査（下記参照）

追加検査①（まずはコレ）

喀痰塗抹・培養、抗酸菌とPCR（3連痰）、喀痰細胞診（悪性細胞と真菌の有無）、QFT、抗MAC抗体、腫瘍マーカー（CEA、シフラ、proGRP)、β-Dグルカン、アスペルギルス抗原、落ち着いたら気管支鏡で出血部位の確認＋気管支洗浄＋toiletting

追加検査②

RF、抗核抗体、補体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA、抗GBM抗体、KL-6、SP-D、IgG、IgA、IgM、抗リン脂質抗体、抗U1RNP抗体、クリオグロブリン血症、副鼻腔CT、心エコー、落ち着いてから気管支鏡（BAL、TBLB）、原因不明であればVATSも検討。

凝固異常があれば凝固異常の原因を検索（血液内科コンサルト）

※気管支拡張症、肺胞出血の鑑別も含んだ検査です！

※気管支拡張症や肺胞出血はその原因を考えましょう。