とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

退院時チェックリスト

入退院時

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退院時の評価

日常生活動作の評価指標 

DEATHとSHAFT

BADL(基本的日常生活動作） IADL(手段的日常生活動作）
Dressing 着替え Shopping 買い物
Eating 食事 House-keeping 掃除
Ambulation 移動・歩行 Account お金の管理
Toileting 排泄 Food 料理、炊事
Hygiene 衛生 Transport 外出（交通機関）

 

ザックリとした目安
✅IADLのみの低下 ⇒ 要介護1程度、認知症がある場合は独居困難

✅BADLの低下もある ⇒ 要介護2以上 、サービス導入やリハビリ転院が必要

✅ほぼ寝たきり ⇒ 要介護4以上、施設や療養型病院利用を検討

 

退院後の行先の例

 

★ハイリスク症例は以下の理由で家に帰すのはオススメしない！

❶ 家族の負担が大きい
❷ 医療が手薄になる
❸ 搬送のリスクが高い（バイタルが崩れている患者は原則退院不可）

⇒ どうしても在宅希望が強い場合には「家で最後まで看取り」or「短期間に限定した帰宅」のどちらかで考える。

 

在宅調整

手順

❶ MSWに介入依頼する（面談の日程調整）

❷ 介護保険を申請する

  • 介護保険申請の手続きが分からない場合は「退院支援看護師」「MSW」「地域包括支援センター」等に相談してもらう。
  • 介護サービスを導入する場合は担当ケアマネに相談する
  • 要介護度が合っていない場合は再申請（区分変更申請）を検討する。

❸ 急ぎでない限り、急性期病院から転院後に時間をかけて在宅調整を進める

  • 介護保険の申請が下りるまで1ヶ月程度かかるため、急ぎで在宅調整をしたい場合は一旦全額負担で介護保険を利用（暫定プラン）and 医療保険で賄える部分は医療保険で導入する。

❹ 在宅療養に必要な準備は下記参照

❺ バックベッドの確保を行う

❻ 退院前に退院前カンファランスを行う

 

在宅療養に必要な準備

語呂合わせ：いろはにすめし（移動、風呂、排泄、認知機能、睡眠、食事）

家の状況や家族の介護力に応じて準備を行う

移動：リハビリが必要か？福祉用具（歩行器・車いす・電動ベッド）は？、自宅改修は必要？（家の状況は？自室はどこでトイレやリビングまでの導線は？階段はある？トイレや風呂の手すりはある？）

入浴：入浴介助が必要？

排泄：排泄の介助が必要？（移動やズボンの上げ下げ）、ポータブルトイレが必要？

更衣：介助が必要？

食事：服薬管理は？、買い出しはできる？、食事の準備は？、自力で食事できる？

その他：介護負担の軽減が必要？（ヘルパー、ショートステイ）、訪問診療/訪問看護、バックベッドの確保、通所介護（デイサービス）、通所リハ（デイケア）、緊急時の対応はできる？

 

必要なサービス一覧

✅訪問介護（ヘルパー）：買い出し、掃除、洗濯、入浴介助など

✅訪問看護：全身状態チェック、異常の早期発見、入浴や清拭の介助、床擦れの予防、自宅療養中のアドバイス・相談窓口など

⇒ 必要ならバックベッドの準備も

✅訪問診療：通院困難患者の診察、処方、在宅看取り

⇒ 必要ならバックベッドの準備も

✅訪問薬剤：配薬サービス（薬局に取りに行かなくて良い）、服薬管理など

✅訪問リハビリ

✅住宅改修

✅通所介護（デイサービス）

✅通所リハ（デイケア）

✅訪問入浴介護

✅訪問歯科

✅通院リハ（医療保険）

 

 

転院先の選び方

★急変時フルコースの場合は蘇生処置ができる病院を選ぶこと！

 

退院時IC

 

退院時の準備チェックリスト

  1. 退院可能な状態か？（リハビリや環境調整は？）
  2. どこに帰る予定？（家？リハ転院？療養病院？施設？）
  3. 今後の予定は？フォロー先は？（いつ？どこでフォロー？）
  4. 外来医に今後の方針の申し送り
  5. 他科への連絡、添書作成依頼（退院で良いか？今後のフォローは？）
  6. 本人・家族に退院時のIC/電話（退院時ICチェックリスト）
    ■ 病状の最終報告
    ■ 急変時の対応（療養型病院へ転院の場合はDNARの確認が必要）
    ■ 今後の治療方針とフォローの場所、次回外来予定日など
    ■     どこに帰る？（家？リハ転院？療養病院？施設？）
    ■ 自宅退院の場合はいつ帰るか日程調整
    　 手続きや迎えが必要⇒家族の付き添いが必要になる
    ■ 転院/転医/施設退院/在宅調整が必要な場合は6.～11.を調整して再度連絡
  7. 診療情報提供書の作成、CD-R作成
  8. 転院もしくは施設に帰る場合⇒MSWに調整依頼
  9. 在宅調整が必要⇒在宅支援担当に介入依頼（面談の日程調整）
  10. 退院前指導（インスリン、HOTの使用等）
  11. いつ帰る？退院の時間は？家族の付き添いは可能か？（自宅退院でなければ原則家族の付き添いが必要）
  12. どうやって帰る？（家族の迎え？MSWが準備してくれる？普通のタクシー？介護タクシーが必要？救急車？）

    ※病院救急車 ⇒ ABCが不安定の人（痰の誤嚥が多い、酸素不安定）
    ※介護タクシー ⇒ 乗り降りが自分でできない人、車椅子の人。退院時に酸素を借りる必要あり。

  13. 次回外来予約と検査予約、引継ぎサマリ
  14. かかりつけ医に退院報告と診療情報提供
  15. 退院決定、退院時指示、退院時処方
  16. 退院時リハビリテーション指導
  17. 退院療養計画書、退院証明書（転院の場合のみ）

 

 

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