✅虚血性心疾患
急性冠症候群、虚血性心筋症、スタニング、ハイバネーション、微小循環不全
✅慢性心不全の急性増悪
✅心筋症
ストレス性心筋症（たこつぼ型心筋症、カテコラミン心筋症、敗血症性心筋症など）、肥大型心筋症、拡張型心筋症、拘束型心筋症、不整脈原性右室心筋症
✅弁膜症
✅心タンポナーデ
✅肺血栓塞栓症
✅不整脈による心不全
✅急性心筋炎、心外膜炎
収縮性心外膜炎、好酸球性心筋症、ウイルス性心筋炎
✅心毒性物質
薬剤性心筋症、放射線性心膜炎・心筋障害、アルコール性など
✅感染性
ウイルス性心筋炎、細菌性心内膜炎、リケッチア感染
✅免疫疾患
関節リウマチ、SLE、多発性筋炎、MCTD
✅妊娠
周産期心筋症、産褥性心筋症
✅浸潤性疾患
サルコイドーシス、アミロイドーシス、悪性腫瘍、ヘモクロマトーシス
✅内分泌疾患
甲状腺機能亢進症、クッシング病、脚気心、褐色細胞腫など
✅高心拍出心不全
重度貧血、甲状腺機能亢進症、動静脈シャント、脚気心
✅先天性心疾患
増悪因子
FAILUREで鑑別
✅Forgot Meds…薬の飲み忘れ（高血圧と頻脈）
✅ArrhythmiaとAnemia…不整脈と貧血
✅IschemiaとInfection…虚血と感染症（←肺炎＋心不全が非常に多い）
✅Lifestyle…ライフスタイル（塩分過剰、ストレス、睡眠時無呼吸症候群）
✅Upregulator…呼吸不全、甲状腺機能亢進症、妊娠（←呼吸不全と心不全は合併しやすい）
✅Rheumatic、Regurgitation…リウマチ性のものを含めた弁膜症、IE
✅Embolism…肺塞栓
冠疾患のリスクファクター
高血圧、糖尿病、脂質異常症、家族歴、喫煙歴、肥満
Framingham criteria
大症状2つか、大症状１つおよび小症状２つ以上を心不全と診断する。
| 大症状 |
小症状 |
大症状あるいは小症状 |
| 発作性夜間呼吸困難または起坐呼吸 |
下腿浮腫 |
5日間の治療に反応して4.5㎏以上の体重減少があった場合、それが心不全治療による効果ならば大症状１つ、それ以外の治療ならば小症状1つとみなす |
| 頸静脈怒張 |
夜間咳嗽 |
| ラ音聴取 |
労作性呼吸困難 |
| 心拡大 |
肝腫大 |
| 急性肺水腫 |
胸水貯留 |
| 拡張早期性ギャロップ（Ⅲ音） |
肺活量減少（最大量の1/3以下） |
| 静脈圧上昇＞16㎝H2O |
頻脈＞120/分 |
| 循環時間延長＞25秒以上 |
| 肝頸静脈逆流 |
検査
✅血算、生化、血糖、凝固、CK-MB、トロポニンT、BNP、TSH、FT4、UA、HbA1c、TG、T-Chol、HDL-C、LDL-C
✅胸部レントゲン（立位か座位）
✅心電図、心エコー
✅心不全以外の鑑別が必要な時はCTまで。
BNPとNT-proBNP
✅BNP
400以上で急性の心不全の可能性が高い。100以下で心不全はほぼ除外できる。
✅NT-proBNP
50歳未満であれば450以上、50~75歳であれば900以上、75歳以上であれば1800以上で心不全の可能性が高いと判断する。300以下で心不全はほぼ除外できる。
またNT-proBNPは腎機能障害で上昇する！→透析患者では6000がカットオフになる！！
画像所見
✅心拡大
✅間質性肺水腫
肺静脈拡張→小葉間隔壁肥厚・気管支血管束の肥厚→胸水貯留
✅肺胞性肺水腫
中枢側優位のすりガラス影や浸潤影（バタフライシャドウ）
心エコー
心エコーの評価（リンク先を参照してください）
急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017年改定版）を参考に作成
クリニカルシナリオと治療
ざっくりとまとめると・・・
CS1
硝酸薬±BIPAP、必要に応じて利尿剤→血圧が下がらなければニカルジピン
硝酸薬：ミオコールスプレー2プッシュ ⇒ ミオコール持注（使い方はこちら）
CS2
硝酸薬とBIPAP、利尿剤も必要なケースが多い
CS3
補液と強心薬で改善しなければスワンガンツ。
管理が難しいので循環器内科に必ずコンサルト！
CS4
急性冠症候群の治療に従う。
管理が難しいので循環器内科に必ずコンサルト！
Af＋拡張不全型心不全
ランジオロール持注やジギタリス静注＋利尿剤
貧血が心不全を悪化させている場合
Hb10を目標に輸血
BIPAP：呼吸困難が強い場合やCO2貯留がある場合に積極的に考慮。
※呼吸苦が減る⇒交感神経↓⇒血圧↓でafterload mismatchが改善しやすくなる。
急性心不全のフォローアップ
✅尿測・飲水量測定を毎日、体重測定毎日（もしくは週3回）、心エコー。
✅飲水制限とりあえず800～1000ml未満！
✅レントゲンは急性期には毎日撮影する！
✅心不全が改善するまでは-1000～-2000ml/日のアウトバランスを目標とする。
✅減塩食（6g未満）
慢性期の治療（急性心不全が落ち着いたら）
心不全の種類によって慢性期の治療が変わる
✅HFrEF（EF40%未満）・・・ACE-I or ARBとβblockerを導入。必要に応じてCAG！
✅HFpEF（EF50％以上）・・・利尿剤
✅HFmrEF（40％＜EF＜50％）・・・病態に応じて判断
★心エコーで「局所壁運動異常」や「広範な壁運動異常」がある場合はCAGなどで冠動脈の評価を検討する。
ACE-I
✅血圧＞100mmHg、症候性低血圧にならない範囲で以下を導入する
・レニベース2.5-5mg/日分１ or コバシル2-4mg/日分１
βブロッカー
・メインテート0.625㎎/日 or アーチスト2.5㎎/日より開始
（軽症例なら倍量より開始）
✅メインテートなら5mg/日、アーチストなら20mg/日まで増量可。
（5~7日毎にメインテート0.625㎎、アーチスト2.5㎎ずつ増量。）
✅βを増量して2-3日後に心不全徴候が出やすいので注意する。
✅HR≧50bpm、SBP≧100mmHgを確認しながら増量する。
※ビソノテープ4mg≒メインテート2.5mg
※ビソプロロールはβ1選択性 ⇒ 血圧が下がりにくい、喘息にも使用可能。
アルドステロン拮抗薬
✅EF 35％未満のNYHAⅡ以上の心不全に適応あり。
・スピロノラクトン 12.5～25mg/日より開始。維持量25～50mg/日 1日1回投与
・エプレレノン 25mg/日より開始。維持量50mg/日 1日1回投与
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