とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

腎機能障害

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腎機能障害の人を見たときのアプローチ

まずは緊急透析が必要な病態かを確認する

緊急の透析導入基準

☑K≧6.0

代謝性アシドーシス、Base Excessが-15以下に低下

☑肺水腫、うっ血性心不全

☑尿毒症症状

☑乏尿が3日以上持続

☑BUNが60mg/dl以上で1日毎に10㎎/dl程度上昇する

☑Creが5mg/dl以上で1日毎に1mg/dl程度上昇する

 

次に急性腎障害(AKI)かどうかを考える

★AKIと認識したら本気で鑑別を進める必要あり!(腎性腎不全の可能性が高い)

腎臓内科コンサルト

急性の腎性腎不全を疑う目安

☑輸液してみて腎前性要素が否定された

☑蛋白尿と血尿の両方が出ている

☑急性発症の蛋白尿がある

☑尿沈渣で赤血球円柱や顆粒円柱が出ている(糸球体病変を示唆する)

☑尿量の急速な低下を認める

☑Creが1~2日間で0.5㎎/dl、BUNが1~2日間で10㎎/dlくらいのスピードで増悪している

★少なくともCreが1.5以上になったら急性腎障害の可能性を考えろ!!

 

鑑別疾患

まず最初に考える鑑別は?

尿路感染症薬剤性(腎機能低下で投与量の変更が必要な薬剤もチェック)、上部消化管出血慢性腎機能障害(糖尿病性等)低Alb血症や脱水による腎前性腎後性の6つ!

★腎前性と腎後性を必ず鑑別すること!!

 

<鑑別疾患>

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最初の検査

被疑薬の中止・変更腎排泄の薬剤は腎機能に応じて用量を調節。

尿定性・沈査、FENaおよびFEUN(尿中Crと電解質、血中/尿中BUN)、尿測・飲水量測定・体重測定、心エコー・腹部エコー(腎前性や腎後性腎不全などの評価)、血液検査(Ca、P、Alb、HbA1c(腎機能が非常に悪い場合や貧血、ヘモグロビン異常がある場合はグリコアルブミン)、UA(脱水と痛風腎の評価))、必要に応じてNGAL、血ガス(アシドーシスの評価)

尿定性で尿蛋白多い場合 ⇒ 随時尿検査にて尿蛋白/尿Cr比(1日推定尿蛋白)⇒ 蛋白尿多いなら1日蓄尿

ネフローゼがある場合は、下記の追加検査および血性・尿中IgGとトランスフェリン測定(selectiviyty indexの測定、ステロイド抵抗性かどうかが分かる)

 

*FENa=(尿Na×血清Cr)/(血清Na×尿Cr)×100

FENa>1%で腎性。

*FEUN=(尿UN×血清Cr)/(血清UN×尿Cr)×100

FEUN>35%で腎性。

 

追加する検査

AKI疑いネフローゼ症候群尿蛋白・潜血が両方陽性の場合、以下の追加検査を行う ⇒ 腎臓内科にコンサルト!

血ガス(アシドーシス、RTAの評価)、尿中NAG、尿中β2ミクログロブリン血中のβ2ミクログロブリン濃度も評価が必要、糸球体病変では血中β2MGは上昇)、MPO-ANCA、PR3-ANCA、抗GBM抗体、IgG/IgM/IgA/IgG4、T-Chol(ネフローゼで上昇)、血液像目視(TMA疑い、Fragmentationの確認)、膠原病関連(ANA、ds-DNA抗体、SS-A抗体、SS-B抗体、Scl-7抗体、抗セントロメア抗体、抗RNAポリメラーゼⅢ抗体、補体(C3,C4,CH50))、血液・尿免疫電気泳動(骨髄腫腎)、RPR、HBs抗原、HBc抗体、HCV抗体、HIV抗体、クリオグロブリン、ASLO、ACE、CEACA19-9などを測定する。

薬剤性腎障害が疑われる場合は血中・尿中好酸球、IgE、DLSTなども検討。

 

急性期治療の基本的な考え方

・ARF/AKI⇒Do no harm!

とりあえず適切な輸液を行って腎前性の除外腎後性AKIの除外、腎毒性のある薬剤や腎機能を低下させる薬剤を中止。腎機能による薬剤投与量の調節・減量。

👉これでもとに戻らないやつは糸球体腎炎や間質性腎炎などの可能性あり!!

腎生検は腎臓にダメージを与えてしまうため、急性期の患者は本当に必要な患者のみに行う!

 

腎生検の適応の考え方

★腎生検の適応
  • 急速進行性糸球体腎炎
  • 急性腎炎症候群
  • ネフローゼ症候群
  • 間質性腎炎
  • 移植腎
  • 急性尿細管壊死は△
  • 糖尿病性腎症の可能性が高い場合は腎生検✖

 

①腎生検をできる人かどうかを考える(息止めできる?検査後に安静になれる?)

②抗血栓薬を飲んでるか確認(飲んでたらできないので休薬が必要)

③腎臓の菲薄化、腎機能が高度に低下してしまっている症例、大量の腹水が貯留している症例、多発嚢胞腎、水腎症、尿路感染症の合併、片腎などは腎生検の適応にならない可能性がある(腹部エコーやCTで確認)

 

慢性腎機能障害の専門医への紹介基準

★腎臓専門医への紹介基準
  • 尿蛋白0.5g/gCr以上、もしくは検尿試験で2+陽性
  • 蛋白尿と血尿が両方陽性
  • 40歳未満 GFR60ml/分/1.73m²未満
  • 40歳以上70歳未満 GFR50ml/分/1.73m²未満
  • 70歳以上 GFR40ml/分/1.73m²未満

 

 

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