とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

せん妄

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オーバービュー

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原因

極論:入院中に急激に進行した認知症はせん妄を疑え!

患者要因 疾患要因 医療介入要因
高齢者 重症全身性疾患 ICU管理

認知症

周辺症状

脱水症 環境
アルコール依存症 感染症 点滴ルート・尿バルーン
せん妄の既往 電解質異常 モニター装着
うつ病 便秘症 体幹抑制・不動
低栄養・脱水 低酸素血症・高CO2血症 薬剤性
経口摂取不良 代謝性疾患(低血糖高血糖、尿毒症、肝機能障害)  
視覚・聴覚障害 疼痛  
脳卒中  
終末期  

 

疾患要因の精査

精神科コンサルト(治療の相談、うつ病の評価など)

✅血算、生化学、血糖、凝固、血ガス、尿検査、アンモニア、TSH、FT4

✅頭部CTやMRI(器質的疾患の除外。「低活動せん妄」と「意識障害」の鑑別)

医療介入要因の是正こちらを参照)

✅必要に応じて認知症の評価(長谷川式やMMSEなど)←認知症の周辺症状(BPSD)の可能性。

 

医療介入要因の是正

✅昼夜のリズムをつける:朝はカーテンを開ける

オリエンテーションをつける:時計やカレンダーを見える場所に置く

✅家族などの写真を置き、面会を促す

せん妄の原因となる薬剤を可能な限り中止・変更

(BZ系、非BZ系→中止、H2 blocker→PPIへ、オピオイドステロイド、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、抗てんかん薬、抗精神病薬、抗パーキンソン病薬など)

✅身体拘束はなるべく避ける(安全管理上必要ならやむを得ない)

✅不要なルートや尿カテは早めに抜去

✅眼鏡や補聴器を付ける

✅リハビリを行う

 

せん妄の診断

一般病床での評価(3D-CAM)

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ICU患者での評価(CAM-ICU

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(引用:丸石製薬株式会社 CAM-ICUせん妄評価フローシート

 

せん妄の治療

★基本はBZ系/非BZ系以外の睡眠導入剤メジャートランキライザー

☆低活動せん妄の場合は抗精神薬は使用しない!抗うつ薬デジレルテトラミドを用いることがある)

 

一般的な処方例

◆就寝前

  • ベルソムラ(15mg/20mg) 1錠 or デエビゴ(2.5mg/5mg) 1錠内服
    +クエチアピン25㎎ 0.5~1錠
  • 睡眠覚醒リズムを整えるため、ロゼレム8mgの併用も有効。

◆不穏時

  • クエチアピン25㎎ 0.5~1錠 頓用
  • 興奮が強い場合はリスペリドン0.5mg~2mg眠前内服(錠剤を拒薬する場合は内用液もある)

 

糖尿病でクエチアピンが使用できない場合

 

腸管が使えない人
  • クエチアピンをシクレスト(アセナピン)舌下錠 5~10㎎で代用する

(糖尿病患者にも使用できます!)

 

せん妄ハイリスク・せん妄発症患者の追加の睡眠導入剤

*低活動せん妄にも有用

 

認知症の周辺症状による不穏・興奮

★基本的に認知症の治療は「周辺症状」に対する治療がメインとなる!

(中核症状は進行の抑制のみであり治癒は困難)

  • 抑肝散 1日2.5~7.5gを内服。

 

認知症の中核症状に対する薬(抗認知症薬)

アセチルコリンエステラーゼ阻害薬は嘔気・下痢、徐脈、QT延長に注意

メマンチンは眠気、めまい、便秘、頭痛に注意。腎機能障害の場合は用量制限あり。

 

不穏時指示テンプレート

 ①リスペリドン内用液(OD錠)5ml 少量の水に溶かして内服(1時間あけて2回まで内服可)

 ②クエチアピン(25㎎)を0.5~1錠内服(1時間あけて2回まで内服可)

 ③アタラックスP1A+NS 50ml投与

 ④セレネース注(5mg)1A+NS100ml div(30分で投与。4時間あけて再使用可)

  ※重症心不全には禁忌。

 ⑤サイレース0.5A+NS100ml div(30分で投与。4時間あけて再使用可)

午前3時以降は朝の覚醒が不良になるためなるべく使用を控えてください。

 

過活動せん妄で内服や静注が困難な場合の不穏時指示

セレネース2.5~5.0mg 筋注

ロナセンテープ20~40mg 眠前に貼付

ロナセンテープ20mg≒リスペリドン1mg)

 

どうしても制止が効かないせん妄患者の対処

管理が困難な場合は必要に応じて以下を考慮する

体幹抑制

②プレセデックス ⇒ ミダゾラムプロポフォール(呼吸抑制に注意する!!)

 

抗精神病薬の等価換算量

リスペリドン1㎎=セレネース2㎎=ルーラン8㎎=クエチアピン66㎎

 

 

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