鑑別
①低栄養(高齢者で非常に多い)
②炎症による消耗
③ネフローゼ症候群
④肝硬変
⑤吸収不良症候群や蛋白漏出性胃腸症(まれ)
検査
最初の検査
✅血管内脱水・サードスペースへの体液貯留に注意して診療する
⇒ 飲水量測定、尿量測定、体重測定、IVCの評価などを考慮
✅低栄養を治療する(例外を除き)
⇒ ご飯が食べれない人はなるべく早期(少なくとも1週間以内)に経管栄養やCVを検討する!
(遅れて経管栄養をしても、栄養状態が立ち上がらず泥沼になるケースが多い。)
※例外①:悪液質の場合は無理に栄養しない。
※例外②:寿命の場合は家族と相談してどこまでやるか決める。(ICはこちら)
✅炎症による消耗がありそうな場合は原因を検索する
炎症反応上昇の評価はこちら
✅血算、生化学、血糖、凝固、総蛋白、アルブミン、A/G比の評価 、蛋白分画、T-Chol、LDL-C、HDL-C、HbA1c、肝機能、腎機能、FT4、TSH、BNP(体液過剰による相対的Alb低下)、血清Zn(亜鉛欠乏が低Alb血症の原因になることもある)
✅尿定性・沈渣
⇒蛋白尿があるなら随時尿検査にて尿蛋白/尿Cr比(1日推定尿蛋白)
⇒蛋白尿多いなら1日蓄尿。
✅蛋白アルブミン乖離がある場合の精査はこちら
✅尿定性・沈査
⇒蛋白尿があるなら随時尿検査にて尿蛋白/尿Cr比(1日推定尿蛋白)
⇒蛋白尿多いなら1日蓄尿。
✅T-chol(肝硬変で減少、ネフローゼで低下)、TP、Alb
✅ネフローゼの原因精査(腎機能障害の鑑別を参考に)
肝硬変
✅アルコール摂取歴聴取
✅Plt、AST、ALT、LDH、ALP、γ-GTP、HBs抗原、HCV抗体、PT、コリンエステラーゼ、免疫グロブリン、ヒアルロン酸、Ⅳ型コラーゲン、Mac-2結合蛋白糖鎖修飾異性体、抗核抗体、必要に応じて抗ミトコンドリア抗体、抗平滑筋抗体、フェリチン、血清銅、セルロプラスミン
✅腹部エコー、腹部CT
✅肝生検のため消化器内科コンサルト
✅Varixの評価のため上部消化管内視鏡も考慮する。
蛋白漏出性胃腸症
✅まずは上下部消化管内視鏡を施行して、蛋白漏出性胃腸症の原因を調べる!
原因:クローン病やUC、Collagenous colitisなどの炎症性腸疾患、偽膜性腸炎、腸管の悪性腫瘍、慢性膵炎、膠原病(SLE、RA、MCTD、血管炎)、アレルギー性胃腸症、好酸球性胃腸症、腸管アミロイドーシス、腸結核、腸サルコイドーシス、メネトリエ病、収縮性心膜炎、whipple病、セリアック病などが原因となる。
✅便中α1アンチトリプシンクリアランス検査、99mTcヒト血清アルブミンシンチグラフィー検査が診断に有用!
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