関節痛

オーバービュー

鑑別

化膿性関節炎、痛風、偽痛風、変形性関節症、肩関節周囲炎、外傷性、感染性心内膜炎（菌血症）、RA、SLE、MCTD、リウマチ性多発筋痛症、RS3PE(PMRの類縁疾患）、成人Still病、JIA、血管炎、サルコイドーシス（関節サルコイドーシスやLofgren症候群）、脊椎関節炎（強直性脊椎炎）、反応性関節炎（Reiter症候群：尿道炎や消化器感染症の後に起こる）、乾癬性関節炎、炎症性腸疾患によるもの、結核性関節炎、淋菌性関節炎（播種性の化膿性関節炎）、ウイルス性関節炎（パルボウイルスB19など）、肝炎ウイルス（肝外症状やクリオグロブリンによる関節痛）、特殊な感染症（ツツガムシ病、日本紅斑熱、ライム病、レプトスピラ症など）、甲状腺機能低下症、骨転移や筋転移、肺性肥厚性骨関節症（悪性腫瘍）、無菌性骨壊死、薬剤性

※薬剤性：G-CSF、DPP-4阻害剤、アロマターゼ阻害剤、SSRI、尿酸値を動かす薬剤、ビスホスホネート、利尿剤、VRCZ（長期使用の場合）

鑑別の絞り込み！

発熱・全身倦怠感・関節腫脹 ・熱感、炎症反応上昇、朝のこわばり、自動時痛だけでなく他動時もある。	炎症性関節炎が疑わしい
自動時痛はあるが、他動時はない。	関節外の痛みの可能性が高い
発熱	化膿性関節炎、偽痛風、膠原病関連
へバーデン・ブシャール結節	変形性手関節症
スワンネック、ボタン穴変形、尺側偏位	関節リウマチ
朝のこわばり	関節リウマチ、SLE
移動性、間欠性	偽痛風、反応性関節炎、回帰性リウマチ、サルコイドーシス、SLE、ライム病、感染性心内膜炎、傍腫瘍症候群、家族性地中海熱、再発性多発軟骨炎
筋力低下、筋痛	PM/DM、MCTD、PMR、RS3PE、血管炎、サルコイドーシス、感染性心内膜炎
浮腫	関節リウマチ、PMR、RS3PE
ヘリオトロープ疹、ゴットロン・逆ゴットロン徴候、ショールサイン、Vネックサイン	DM
クラミジア尿道炎、細菌性腸炎	反応性関節炎
担癌患者	骨転移、傍腫瘍症候群、肺性肥厚性骨関節症
紅斑	ウイルス性関節炎、ライム病、ツツガムシ病、日本紅斑熱、成人Still病
紫斑	IgA血管炎、ANCA関連血管炎、PAN、クリオグロブリン性血管炎
アルコール依存、ステロイド使用	大腿骨頭壊死
炎症性腸疾患	炎症性腸疾患による関節炎
耳介の炎症	再発性多発軟骨炎
乾癬	乾癬性関節炎
仙腸関節炎・付着部炎・腰痛	血清反応陰性関節炎
口腔内アフタ	ベーチェット病、クローン病、SLEなど
ドライアイ、ドライマウス	シェーグレン症候群

最初の検査

✅血液検査、Ca、UA、凝固、赤沈、プロカルシトニン、FT4、TSH

✅関節レントゲン

✅炎症性関節炎が疑われる場合、症状が強い場合：関節エコーや関節X線・CT（関節液の有無や関節軟骨の石灰化所見の評価）⇒ 整形外科コンサルトの上で関節穿刺を施行！

✅関節穿刺：ピロリン酸と関節液培養・グラム染色。感染症が疑われる場合は関節液培養、血液培養を採取（化膿性関節炎は緊急疾患！）、必要に応じて心エコー（IEの除外）

✅整形外科や膠原病内科コンサルト

✅原因が分からない場合や痛風・偽痛風疑い、ウイルス性関節炎疑いの場合はNSAIDSを処方し反応を見てみるのも選択肢。

追加の検査（症状が長期持続・随伴症状あり・悪性腫瘍がある場合）

✅血液培養

✅TSH、FT4、尿定性・沈査、血液培養、QFT、クラミジアIgM/IgG、ウイルス性関節炎の評価（ヒトパルボウイルスB19  IgM、HBs抗原、HCV抗体、HIV抗体、その他の特殊なウイルス：麻疹、風疹、デング等）、ASO/ASK（リウマチ熱）

✅関節エコー・関節CT ⇒ 分からなければ関節MRIまで

✅感染性心内膜炎の評価（血液培養、心エコーなど）

膠原病の鑑別

✅両手足関節レントゲン2方向（正面・斜位）

✅脊椎関節炎を疑う場合は胸椎・腰椎2方向、左右仙腸関節、骨盤正面のレントゲン

✅関節エコー（滑膜炎の評価）

✅抗核抗体、RF、抗CCP抗体、補体C3/C4/C50、抗dsDNA抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、免疫グロブリン、フェリチン、抗ARS抗体、CK、アルドラーゼ、U1-RNP抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA、ACE、クリオグロブリン。

悪性腫瘍が基礎疾患にある患者

関節MRI、PET-CTや骨シンチ。

読んでいただき感謝申し上げます。

クリックして投票いただけると励みになります！

にほんブログ村

人気ブログランキング