とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

関節痛

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オーバービュー

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鑑別

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化膿性関節炎、痛風、偽痛風、変形性関節症、肩関節周囲炎、外傷性、感染性心内膜炎(菌血症)、RA、SLE、MCTD、リウマチ性多発筋痛症、RS3PE(PMRの類縁疾患)、成人Still病、JIA、血管炎、サルコイドーシス、脊椎関節炎(強直性脊椎炎、反応性関節炎〈Reiter症候群。尿道炎や消化器感染症の後に起こる〉、乾癬性関節炎、炎症性腸疾患によるもの)、結核性関節炎、淋菌性関節炎(播種性の化膿性関節炎)、パルボウイルスB19による関節炎、肝炎ウイルス、特殊な感染症(ツツガムシ病、日本紅斑熱、ライム病、レプトスピラ症など)、甲状腺機能低下症、骨転移や筋転移、肺性肥厚性骨関節症(悪性腫瘍)、無菌性骨壊死、薬剤性

 

※薬剤性:G-CSF、DPP-4阻害剤、アロマターゼ阻害剤、SSRI、尿酸値を動かす薬剤、ビスホスホネート、利尿剤、VRCZ(長期使用の場合)

 

鑑別の絞り込み!
発熱 化膿性関節炎、偽痛風膠原病関連
へバーデン・ブシャール結節 変形性手関節症
スワンネック、ボタン穴変形、尺側偏位 関節リウマチ
朝のこわばり 関節リウマチ、SLE
移動性、間欠性 痛風、反応性関節炎、回帰性リウマチ、サルコイドーシス、SLE、ライム病、感染性心内膜炎、傍腫瘍症候群、家族性地中海熱、再発性多発軟骨炎
筋力低下、筋痛 PM/DM、MCTD、PMR、RS3PE、血管炎、サルコイドーシス、感染性心内膜炎
浮腫 関節リウマチ、PMR、RS3PE
ヘリオトロープ疹、ゴットロン・逆ゴットロン徴候、ショールサイン、Vネックサイン DM
クラミジア尿道炎、細菌性腸炎 反応性関節炎
担癌患者 骨転移、傍腫瘍症候群、肺性肥厚性骨関節症
紅斑 ウイルス性関節炎、ライム病、ツツガムシ病、日本紅斑熱、成人Still病
紫斑 IgA血管炎、ANCA関連血管炎、PAN、クリオグロブリン性血管炎
アルコール依存、ステロイド使用 大腿骨頭壊死
炎症性腸疾患 炎症性腸疾患による関節炎
耳介の炎症 再発性多発軟骨炎
乾癬 乾癬性関節炎
仙腸関節炎・付着部炎・腰痛 血清反応陰性関節炎
口腔内アフタ ベーチェット病クローン病、SLEなど
ドライアイ、ドライマウス シェーグレン症候群

 

 

最初の検査

血液検査、Ca、UA、凝固、赤沈、プロカルシトニン、FT4、TSH、関節レントゲン

症状が強い場合や関節液貯留がある場合関節エコーや関節X線・CT(関節液の有無や関節軟骨の石灰化所見の評価)関節穿刺を施行!

関節穿刺ピロリン酸と関節液培養・グラム染色

感染症が疑われる場合は関節穿刺と関節液培養、血液培養を採取!(化膿性関節炎は緊急疾患!)、必要に応じて心エコー(IEの除外)

 

上記を行っても原因が分からない場合はNSAIDSを処方し反応を見てみる。

 

追加の検査(症状が長期持続・随伴症状あり・悪性腫瘍がある場合)

★整形外科や膠原病内科にコンサルト

TSH、FT4、尿定性・沈査、血液培養、QFT、ウイルス性関節炎の評価(ヒトパルボウイルスB19  IgM、HBs抗原、HCV抗体、HIV抗体、その他の特殊なウイルス:麻疹、風疹、デング等)、関節CT ⇒ 分からなければ関節MRIまで

 

膠原病の鑑別

両手関節レントゲン2方向、抗核抗体、RF、抗CCP抗体、補体、抗dsDNA抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、免疫グロブリン、フェリチン、抗ARS抗体、U1-RNP抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA、ACE、クリオグロブリン

 

悪性腫瘍が基礎疾患にある患者

関節MRI、PET-CTや骨シンチ。

 

 

読んでいただき感謝申し上げます。

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