とある内科医の病棟マニュアル

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呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

浮腫

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鑑別

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※血管性浮腫:HAE、好酸球性血管性浮腫、ACEによる浮腫、特発性など

その他:加齢に伴う下腿浮腫(静脈機能不全)、クッシング症候群、パルボウイルスB19、リンパ増殖性疾患(POEMS症候群やTAFRO症候群など)

 

検査

全身性

✅採血、凝固、肝機能、腎機能、TP、Alb、BNP、FT4、TSH、尿定性・沈査、胸部レントゲン、心エコー、心電図。

✅低Alb血症がある場合は原因検索(低Alb血症の項目を参照)。

✅腎機能障害の原因検索 ⇒ 腎機能障害の項目を参照。

✅必要に応じて、腹部や血管のエコーと造影CT(血栓や巨大腫瘤による静脈閉塞、Budd-Chiariや肝硬変の鑑別など)、ACTH、コルチゾール膠原病の精査(抗核抗体、RF、抗CCP抗体、免疫グロブリン、ANCA、赤沈)、好酸球、IgE、薬剤の確認(Ca阻害剤、NSAIDS、ステロイド、チアゾリジン系糖尿病薬など)、パルボウイルスB19 IgM

✅リンパ増殖性疾患の検査 ⇒ 免疫グロブリン、IgG4、可溶性IL-2R、RF、抗核抗体、SS-A、SS-B、ANCA、HIV、EBVの検査(VCA-IgM/IgG、EBNA、組織のEBER染色)、血清M蛋白の評価(血清蛋白分画 ⇒ Mピークあれば血清FLC、血液・尿の免疫固定法、尿中BJP、骨髄穿刺)、造影CTPET-CTやガリウムシンチリンパ節生検や節外病変の生検IgG4関連疾患疑いなら口唇生検、必要に応じて骨髄穿刺

✅アミロイドーシスの評価 ⇒ AL型であれば血清M蛋白の評価、血清遊離軽鎖、尿中BJ蛋白の評価、AA型であればSAA。全身性アミロイドーシスであれば腸管・肝臓・骨髄・皮膚からの生検。腎障害がある場合は腎生検、心アミロイドーシスの評価→心エコー、必要に応じて心生検

✅キャッスルマン・TAFRO・POEMSを疑う場合 ⇒ 血清VEGF、血清IL-6、HHV-8の検査(HHV-8 DNA定量・組織のLANA-1染色)、EBウイルスの検査(VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA、EBV-DNA、組織のEBER染色)を提出。

 

局所性

✅採血、凝固、肝機能、腎機能、TP、Alb、BNP、FT4、TSH、尿定性・沈査、胸部レントゲン、血管エコー、浮腫部位のCT(必要に応じて造影CT)、リンパ浮腫を来す既往歴・手術歴・癌転移や放射線治療による2次性リンパ浮腫の確認、薬剤の確認(特にACE阻害剤。他にCa阻害剤、NSAIDS、ステロイド、チアゾリジン系糖尿病薬など)、関節腫脹がある場合は関節穿刺、膠原病の精査(抗核抗体、RF、抗CCP抗体、免疫グロブリン、ANCA、赤沈)。

血栓症が原因の場合は血栓素因のスクリーニング血栓性素因の評価を参照)。

✅必要に応じて血管性浮腫の精査(C3,C4,C1インヒビター、好酸球数、IgE)。

リンパ浮腫の確定診断をつけたい場合はリンパ管シンチ

 

 

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