とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

敗血症の治療

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診断基準

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quick SOFA(qSOFA)

①意識の変容(GCS≦14点)

②呼吸数≧22回/分

収縮期血圧≦100mmHg

2項目以上を満たす場合は敗血症を疑い、集中治療管理を考慮する

 

検査

✅ショックバイタルの時の初期対応はショックの項を参照

EGDTに沿って対応する

✅採血、凝固(DICの評価)、血ガス(乳酸値の評価)、BNP、プロカルシトニン(可能ならプレセプシン)、血中エンドトキシン、免疫グロブリン(IgG補充必要?)

✅血液培養、尿培養、その他の感染のfocusの培養

✅胸部X線写真、全身CT(必要に応じて造影CT)

✅心エコー(大量補液するので心機能を評価)。

✅輸液や昇圧剤の反応が不十分な場合はTSH、FT3、FT4、ACTH、コルチゾールの提出を検討する。

 

EGDT(Early Goal-Directed Therapy)

 ★6時間以内に目標達成を目指す

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治療

輸液

・CV留置

・低血圧、乳酸>4mmol/Lであれば調整晶質液(乳酸リンゲル等)を30ml/kg急速投与

・MAP≧65mmHgを目標に輸液を行う。

 

循環作動薬

・CV留置

・輸液でもMAP≧65mmHgが維持できない場合はノルアドレナリンを開始。

ノルアドレナリン>0.25γになる場合はバソプレシンを併用する。

・カテコラミンにより頻脈性不整脈が出現する場合はフェニレフリンを使用する。

バソプレシンの使い方

バソプレシン60単位/3ml+5%Tz47mlで希釈してtotal 50mlとする。

1.5ml/hr(0.03単位/min)より開始し、0.01~0.04単位/minで調節する。

 

ステロイド

★相対的副腎不全が疑われた場合は診断的治療で投与を検討する!

・ハイドロコートン200mgを持続 点滴or 100mgを1日2回 投与。

・ハイドロコートン50mgを1日4回 6時間毎に投与。

1週間程度投与し、その後3日毎に漸減。

 

抗菌薬治療

ソースコントロール(膿瘍ドレナージ、デバイスの抜去)

・広域抗菌薬を可及的早期に投与 ⇒ カルバペネム系で良い。

・表皮からの感染が疑われる場合はMRSA治療薬(VCM)投与を行う。(特にデバイスからの感染)

・免疫不全宿主の場合は真菌などの検査・治療を検討。

・ARDS合併の場合はアジスロマイシン併用を検討。

 

DIC治療

リコモジュリン

380U/kg+生食100ml,1日1回。腎機能障害がある場合は130U/kgに変更。投与期間は1週間が目安。(DICスコアが低下傾向かつ現治療OKの場合に投与終了)

ノイアート、ノンスロン

ATⅢ<70%の時に適応。1500単位1本/日を3日間投与が基本。体重が重い場合は30単位/kg投与可能。ATⅢ>70%で中止。

 

輸血療法

Hb<7g/dlで赤血球輸血を行う。

血小板5万以下で出血傾向もしくは2万未満の時に輸血。

(臨床では5万以下になったら輸血することが多い)

 

免疫グロブリン

※ルーチンの投与は推奨されていない

IgG<400ではヴェノグロブリン200~600mg/kgを3~4週間間隔で点滴静注する。

敗血症におけるIVIgはルーチンでは推奨されていない。

(重症感染症として投与する場合はヴェノグロブリン5000㎎を1日1回 3日間投与)

劇症型溶血性レンサ球菌感染症に対しては弱く推奨。

 

代謝性アシドーシス

代謝性でPH<7.15の時に

メイロン8.4%投与量(ml)=base excess×体重×0.20(50㎏の人ならBE×10ml)

メイロン7.0%投与量(ml)=base excess×体重×0.25

 

ARDSの呼吸管理

・1回換気量6ml/kg、プラトー圧≦30㎝H2O、HiPEEP(ARDS Networkの換算表を参考に)、Low driving pressureで管理(PSを低くし高CO₂を許容)

・無気肺に対し、腹臥位療法、体位ドレナージ

・V/Qミスマッチ改善のためにNO吸入も考慮(保険適応外

・In overにならないように利尿薬を使用する。

 

代替療法

早期に導入することは推奨されていない。

急性腎不全による代謝性アシドーシスや高K血症が改善しない場合は導入する。

血液浄化療法を導入する場合はPMXの導入も検討する。

 

血糖

血糖値140~180mg/dlを目標にコントロールを行う。

 

栄養療法

血圧が落ち着いてから早期に経腸栄養開始(なるべく24~48時間以内)

72時間以内に目標カロリーの約80%を投与することを目標とする

25kcal/kgを最終目標カロリーとする(NPC/N比 100程度)

(参照:栄養療法

 

その他

DVT予防、ストレス潰瘍予防にPPI

 

 

 

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