オーバービュー
鑑別
胃十二指腸潰瘍（ピロリ菌、NSAIDS、ステロイドなど）、抗血栓薬内服、食道静脈瘤破裂、胃静脈瘤破裂、悪性腫瘍、Mallory-Weiss症候群、胃穿孔、食道破裂、逆流性食道炎、食道潰瘍、Diulafoy潰瘍、急性胃粘膜病変（AGML)、血管異形成、膵管出血（仮性嚢胞や動脈瘤、腫瘍）、その他の腫瘍（GIST、リンパ腫、カルチノイド）など
最初の検査と処置
✅緊急で消化器内科コンサルト ⇒ 緊急内視鏡を検討する（Mallory-Weiss症候群以外）
＊吐血の緊急内視鏡の判断は難しいことも多く、施設の環境によっても対応が異なる。そのため、吐血した時点で消化器内科にコンサルトすべきと筆者は考える。
＊緊急内視鏡のタイミングについてはこちらを参考にする。
✅緊急度の判断のため、バイタルサイン、採血、胸腹造影CTをオーダーする！
✅出血セット：血算、凝固、鉄検査（Fe、フェリチン、TIBC、UIBC）、輸血検査（血液型、不規則抗体スクリーニング、クロスマッチ）
✅血ガス
✅輸血オーダー（輸血基準はこちら）
✅胸部X線写真（誤嚥の評価と喀血の除外）
✅胸腹部造影CT（可能な限り造影！Extravasationの確認、出血部位の評価、胃内の高吸収の確認、free airの確認などを行う）
✅心電図（2次性の心筋虚血の確認）
✅緊急内視鏡
✅補液：血圧の維持
✅INR＞1.5、血小板＜5万は補正
✅PPI投与
✅止血剤：アドナ25㎎＋トランサミン250㎎＋生食100mlを1日2回点滴
明確なコンセンサスはない。
以下の場合は超緊急（6時間以内）の内視鏡が必要。
✅血行動態不安定
✅新鮮血の吐血（NG tubeから新鮮血）
✅Hb≦8g/dl
✅造影CTでExtravasationを認める
✅造影CTで食道静脈瘤の破裂が疑われる症例
✅抗血栓薬が中止できない症例
✅Glasgow Blatchford score(GBS)が12点以上
GBSスコアが1点以下であれば緊急性は低い！
Glasgow Blatchford score (GBS)
| BUN |
点 |
Hb |
点 |
収縮期血圧 |
点 |
その他 |
点 |
| ≧18.2、<22.4 |
2 |
男性≧12、＜13
女性≧10、＜12 |
1 |
100～109 |
1 |
心拍数＞100回/分 |
1 |
| ≧22.4、＜28 |
3 |
男性≧10、＜12 |
3 |
90～99 |
2 |
黒色便 |
1 |
| ≧28、＜70 |
4 |
＜10 |
6 |
＜90 |
3 |
失神 |
2 |
| ≧70 |
6 |
|
|
|
|
肝疾患、心不全 |
それぞれ2 |
1点以下で緊急性はなし。12点以上は緊急性が高い。
原因の検査
胃十二指腸潰瘍の場合
✅ピロリ菌、薬剤性（NSAIDS、ステロイド、BP製剤、アルコール）などが主な原因となる。
✅難治性潰瘍の原因として悪性腫瘍、ガストリノーマ（MENⅠ）、サイトメガロウイルス、ヘルペスウイルス、結核、梅毒、炎症性腸疾患や膠原病（強皮症、悪性関節リウマチ、血管炎、ベーチェットなど）による2次性の潰瘍
✅原因薬剤の中止、ピロリ抗体、CEA、CA19-9をチェック。
✅難治性の場合は各疾患の検査を追加
食道静脈瘤の場合
✅肝硬変の評価（参照：肝機能障害）、アンモニアの評価。
✅アンモニア上昇傾向の場合は肝性脳症の治療。
出血・貧血のルーチン
Major bleedingの定義
①致死的な出血･･･外傷、上部消化管出血、黒色便、喀血など
②クリティカルな臓器の症候性出血（頭蓋内出血、硬膜内出血、眼内出血、後腹膜出血、関節内出血、心嚢内出血、筋肉内出血、コンパートメント症候群）
③ヘモグロビンが2g/dL以上低下または2単位以上の輸血が必要
リバースのやり方
ワーファリン
①ケイツー10㎎/2mlを2A静注（3時間で効果発現）
②急いで補正したい場合はPCC製剤（30分で効果発現）
③必要に応じてFFP2～4単位（効果発現に5～6時間かかる）
ダビガトラン
①イダルシズマブ 5g（2.5g/Vを2V使用）を5～10分かけて点滴
②イダルシズマブがなければPCC製剤（保険適応外）やFFP
その他のDOAC
①アンデキサネット（オンデキサ）を使用する。
※適応はエドキサバン、リバーロキサバン、アピキサバンのみ
②PCC製剤（保険適応外）やFFP
＊PCC製剤：ケイセントラやPPSB
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