とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

喘鳴

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オーバービュー

 

鑑別

Stridorの場合は気道閉塞を考える。(痰詰まり、喉頭浮腫、アナフィラキシー、腫瘍、異物、声帯麻痺)

wheezeの場合は気管支喘息COPDACO心不全、急性気管支炎、ABPA(ABPM)、EGPA、好酸球性肺炎、DPB、肺塞栓、GERD、気管気管支軟化症、カルチノイド腫瘍など。

 

検査

最初の検査

気管支喘息の診断は間違っている可能性を常に考えること!!

✅血算、生化、血糖、凝固、血ガス、BNP、IgE(必要に応じてIgE-RIST)。

✅喀痰培養、喀痰好酸球

✅胸部X線、必要に応じて胸部CT。

✅心電図、必要に応じて心エコー。

✅呼吸が比較的落ち着いている場合は呼吸機能検査や呼気NOまで考慮。

 

上気道閉塞が疑わしい場合

頸部・胸部CT(±造影CT)、耳鼻科ファイバー⇒ 緊急気道確保

アナフィラキシーの場合はアドレナリン0.3mg筋注

 

喘息のコントロールが不良な場合/肺野に病変がある場合の追加検査

✅治療のアドヒアランスの確認、禁煙の確認(指導)。

✅副鼻腔・胸部CT

副鼻腔炎がある場合は鼻汁好酸球、生検(耳鼻咽喉科コンサルト。好酸球副鼻腔炎の除外

✅IgE、MAST36やView39(IgE-RAST)、真菌のIgE-RAST、QFT(気管支結核の鑑別)、抗MAC抗体、β-Dグルカン、アスペルギルス抗原、喀痰細胞診(アスペルギルスと好酸球の評価)、KL-6、SP-D、抗核抗体、RF、MPO-ANCA、PR3-ANCA

肺病変がある場合は気管支鏡検査(BAL、TBLB)

 

気管支喘息発作が疑われる場合の対処

★Silent chestの場合はアドレナリン筋注+気管挿管!!

治療ステップ1

・べネトリン0.5ml(小児0.3ml)+NS20mlでネブライザー。(20分あけて3回まで)

治療ステップ2

・リンデロン4-8㎎+NS50ml divもしくはソルメドロール40-125mg+NS50ml div。

アスピリン喘息の場合、ソルメドロールは禁忌!)

 

とりあえず多くの場合はここまでで何とかなる場合が多い。

上記で酸素化が改善しない場合は入院が必要(呼吸器内科コンサルト)

治療ステップ3

・ネオフィリン注(250mg)を6㎎/kg+生食100mlに溶いて半量を15分で投与、残りを45分くらいで投与。

治療ステップ4

・ボスミン注(0.1%)を0.3ml皮下注(20~30分おきに反復可能。ためらわず使用する。)⇒気管挿管を検討する!

 

 

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