オーバービュー
鑑別
Stridorの場合は気道閉塞を考える。(痰詰まり、喉頭浮腫、アナフィラキシー、腫瘍、異物、声帯麻痺)
wheezeの場合は気管支喘息、COPD、ACO、心不全、急性気管支炎、ABPA(ABPM)、EGPA、好酸球性肺炎、DPB、肺塞栓、GERD、気管気管支軟化症、カルチノイド腫瘍など。
検査
最初の検査
気管支喘息の診断は間違っている可能性を常に考えること!!
✅血算、生化、血糖、凝固、血ガス、BNP、IgE(必要に応じてIgE-RIST)。
✅喀痰培養、喀痰好酸球。
✅胸部X線、必要に応じて胸部CT。
✅心電図、必要に応じて心エコー。
✅呼吸が比較的落ち着いている場合は呼吸機能検査や呼気NOまで考慮。
上気道閉塞が疑わしい場合
頸部・胸部CT(±造影CT)、耳鼻科ファイバー⇒ 緊急気道確保
アナフィラキシーの場合はアドレナリン0.3mg筋注。
喘息のコントロールが不良な場合/肺野に病変がある場合の追加検査
✅治療のアドヒアランスの確認、禁煙の確認(指導)。
✅副鼻腔・胸部CT
⇒副鼻腔炎がある場合は鼻汁好酸球、生検(耳鼻咽喉科コンサルト。好酸球性副鼻腔炎の除外)
✅IgE、MAST36やView39(IgE-RAST)、真菌のIgE-RAST、QFT(気管支結核の鑑別)、抗MAC抗体、β-Dグルカン、アスペルギルス抗原、喀痰細胞診(アスペルギルスと好酸球の評価)、KL-6、SP-D、抗核抗体、RF、MPO-ANCA、PR3-ANCA
✅好酸球上昇の原因精査(評価はこちら)
✅薬剤整理やDLST提出も検討(薬剤性好酸球増加の鑑別)
✅肺病変がある場合は気管支鏡検査(BAL、TBLB)
気管支喘息発作が疑われる場合の対処
★Silent chestの場合はアドレナリン筋注+気管挿管!!
治療ステップ1
・べネトリン0.5ml(小児0.3ml)+NS20mlでネブライザー。(20分あけて3回まで)
治療ステップ2
・リンデロン4-8㎎+NS50ml divもしくはソルメドロール40-125mg+NS50ml div。
(アスピリン喘息の場合、ソルメドロールは禁忌!)
とりあえず多くの場合はここまでで何とかなる場合が多い。
上記で酸素化が改善しない場合は入院が必要(呼吸器内科コンサルト)
治療ステップ3
・ネオフィリン注(250mg)を6㎎/kg+生食100mlに溶いて半量を15分で投与、残りを45分くらいで投与。
治療ステップ4
・ボスミン注(0.1%)を0.3ml皮下注(20~30分おきに反復可能。ためらわず使用する。)⇒気管挿管を検討する!
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