DVT/PEの検査・治療

DVT Well's スコア

癌	＋1
麻痺あるいは最近のギプス装着	＋1
ベッド安静3日以上または術後4週未満	＋1
下肢全体の腫脹	＋1
下腿直径差3㎝以上	＋1
患肢のpitting edema	＋1
患肢の表面静脈拡張	＋1
診断がDVTらしくない	ー2

DVTのフローチャート

PE Well's スコア

PEやDVTの既往	＋1.5
心拍＞100回/分	＋1.5
最近の手術または3日以上の長期臥床	＋1.5
臨床的にDVTの症状がある	＋3
診断がPEらしい	＋3
喀血	＋1
癌	＋1

PEのフローチャート

★必ず「心エコー」と「心電図」の評価を行ってください！

※従来のフローチャートをより臨床向けに改変したものになります

※D-dimerのカットオフには個人的な感覚が含まれますのでご注意ください

★造影CTが施行できない場合は経験的に抗凝固療法開始も検討する！

治療とマネジメント

DVT

以下の①～⑤を行う。

①抗凝固療法（循環器内科コンサルト）

✅症状ありのもの、中枢側（膝窩より近位）のもの、伸展の危険因子ありのものは治療適応となる。

• 出血リスクも考慮して治療適応を決める（HAS-BLEDスコア等も参考にする）
• 治療期間は3ヶ月程度。
• 最初からDOACもしくはヘパリン化施行後にDOAC or ワーファリン
• 末梢型（膝窩以遠）のDVTの場合は、症状や伸展リスクがなければ無治療経過観察 ⇒ 1～2週間後に下肢エコーを再検

※トルソー症候群の場合はヘパリンしかエビデンスがない。

✅循環動態不安定や近位部の大きな血栓症、抗凝固薬禁忌症例（出血、血小板＜5万、凝固異常）はインターベンションを検討する！（循環器内科コンサルト）

②血栓素因の検索を検討する

血栓性素因の評価

＜スクリーニング対象＞

50歳以下の患者、DVTの家族歴、再発症例、非典型的な部位（中枢側の血栓、門脈、肝静脈、腸管静脈、脳静脈など）

＜血栓症の鑑別＞

悪性腫瘍（トルソー症候群：動脈・静脈の血栓）、長期臥床、心房細動（心房内血栓）、SLE、ベーチェット病、血管炎症候群、炎症性腸疾患、ネフローゼ症候群、抗リン脂質抗体症候群、甲状腺機能亢進症、プロテインC・プロテインS欠乏症、ATⅢ欠乏症、高ホモシステイン血症、妊娠中、ホルモン剤服用、PTTM

＜検査項目＞

心エコー（心房内血栓）、心電図 /ホルター心電図（Afの確認）、プロテインS、プロテインC、ATⅢ、抗カルジオリピン抗体、カルジオリピンβ2グリコプロテイン、ループスアンチコアグラント、抗核抗体、ANCA、血中プラスミノーゲン、ホモシステイン濃度、尿定性・沈査、TSH、FT4

必要に応じて上下部消化管内視鏡、換気血流シンチ（微小血栓・CTEPHの評価）、PET-CTやガリウムシンチ（腫瘍塞栓と血栓の鑑別）

③安静度やリハビリの可否を循環器内科に相談する

抗凝固療法が治療域に達したら安静度を解除する場合が多い。

④フットポンプ、弾性ストッキングを中止する

⑤血栓の状態を1~2週間後に再評価する（増悪がないか・治療抵抗性でないかの確認）

PE

以下の①～⑦を行う。

①抗凝固療法（循環器内科コンサルト）

✅多くの場合は抗凝固療法だけで済む。

• 出血リスクも考慮して治療適応を決める（HAS-BLEDスコア等も参考にする）
• 肺塞栓→ヘパリン化（最低5日間以上）後にDOAC or ワーファリン
  ※肺塞栓の場合大喀血する可能性があるため最初は必ずヘパリン（拮抗できるように）
• 治療期間は血栓がなくなるまで（約3ヶ月程度）。

※トルソー症候群の場合はヘパリンしかエビデンスがない。

✅循環動態不安定や近位部の大きな血栓症、抗凝固薬禁忌症例（出血、血小板＜5万、凝固異常）はインターベンションを検討する！（循環器内科コンサルト）

②心電図、心エコー（右心負荷所見の評価）

③肺高血圧の治療（循環器内科コンサルト）

④血栓素因の検索を検討する

血栓性素因の評価

＜スクリーニング対象＞

50歳以下の患者、DVTの家族歴、再発症例、非典型的な部位（中枢側の血栓、門脈、肝静脈、腸管静脈、脳静脈など）

＜血栓症の鑑別＞

悪性腫瘍（トルソー症候群：動脈・静脈の血栓）、長期臥床、心房細動（心房内血栓）、SLE、ベーチェット病、血管炎症候群、炎症性腸疾患、ネフローゼ症候群、抗リン脂質抗体症候群、甲状腺機能亢進症、プロテインC・プロテインS欠乏症、ATⅢ欠乏症、高ホモシステイン血症、妊娠中、ホルモン剤服用、PTTM

＜検査項目＞

プロテインS、プロテインC、ATⅢ、抗カルジオリピン抗体、カルジオリピンβ2グリコプロテイン、ループスアンチコアグラント、抗核抗体、ANCA、血中プラスミノーゲン、ホモシステイン濃度、尿定性・沈査、TSH、FT4、心エコー（心房内血栓）、心電図（Afの確認）

必要に応じて上下部消化管内視鏡、換気血流シンチ（微小血栓・CTEPHの評価）、PET-CTやガリウムシンチ（腫瘍塞栓と血栓の鑑別）

⑤DVTの評価（下肢エコー）

⑥安静度やリハビリの可否を循環器内科に相談する

抗凝固療法が治療域に達したら安静度を解除する場合が多い。

⑦血栓の状態を1~2週間後に再評価する（増悪がないか・治療抵抗性でないかの確認）

抗凝固薬の使い分け

イグザレルト（リバーロキサバン）

一番キレが良い！1日1回でアドヒアランスも良い。出血イベントがやや多いことが欠点。

エリキュース（アピキサバン）

高齢者の腎機能低下症例に使いやすい。出血イベントが他より少な目。

ダビガトラン（プラザキサ）

中和剤がある。虚血性脳卒中のエビデンスが豊富。腎不全で使いにくい。消化器症状の副作用多い。

リクシアナ（エドキサバン）

1日1回。唯一DVTに対する予防の保険適応が通っている。

患者	薬剤
CCr30-50	アピキサバン リバーロキサバン     エドキサバン	ダビガトランよりは腎機能低下の影響が少ない
CCr<15	ワーファリン	DOACは勧められない
脳梗塞ハイリスク	リバーロキサバン                 ダビガトラン
治療抵抗性の虚血性脳卒中	ダビガトラン	ダビガトラン150㎎は虚血性脳卒中低リスク
ディスペプシア 上部消化器症状	リバーロキサバン     アピキサバン     エドキサバン	ダビガトランの服用者の10％にディスペプシア
消化管出血の既往/高リスク	アピキサバン	出血リスクが少な目
出血高リスク （HAS-BLEDスコア≧3点）	アピキサバンやエドキサバン
1日1回	リバーロキサバン                 エドキサバン
拮抗薬が必要	ワーファリン、ダビガトラン
担癌患者	DOAC	ワーファリンは相互作用が多い

造影CTが施行できない場合の対応

①まずは下肢エコー、心エコー、心電図の評価を行う

（DVTとmassivePEを否定する）

②PEが疑われる場合、施行可能であれば換気血流シンチを施行する

③「画像検査が施行できない」＋「D-dimer高値」の場合は、患者と相談の上で経験的に抗凝固療法の開始を考慮する。

（※日本では内科領域における抗凝固薬の予防投与は原則行わない）

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