とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

DVT/PEの検査・治療

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DVT Well's スコア

+1
麻痺あるいは最近のギプス装着 +1
ベッド安静3日以上または術後4週未満 +1
下肢全体の腫脹 +1
下腿直径差3㎝以上 +1
患肢のpitting edema +1
患肢の表面静脈拡張 +1
診断がDVTらしくない ー2

 

DVTのフローチャート

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PE Well's スコア

PEやDVTの既往 +1.5
心拍>100回/分 +1.5
最近の手術または3日以上の長期臥床 +1.5
臨床的にDVTの症状がある +3
診断がPEらしい +3
喀血 +1
+1

 

PEのフローチャート

★必ず「心エコー」と「心電図」の評価を行ってください!

※従来のフローチャートをより臨床向けに改変したものになります

※D-dimerのカットオフには個人的な感覚が含まれますのでご注意ください

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治療

①~⑤を行う

①抗凝固療法

・多くの場合は抗凝固療法だけで済む。治療期間は3ヶ月

・循環動態不安定や近位部の大きな血栓症、抗凝固薬禁忌症例(出血、血小板<5万、凝固異常)はインターベンションを検討する!!(循環器内科コンサルト)

・DVT→最初からDOACもしくはヘパリン化施行後にDOAC or ワーファリン

・肺塞栓→ヘパリン化(最低5日間以上)後にDOAC or ワーファリン

※肺塞栓の場合大喀血する可能性があるため最初は必ずヘパリン(拮抗できるように)

・トルソー症候群の場合はヘパリンしかエビデンスがない。

 

血栓素因の検索を検討する
血栓性素因の評価

<スクリーニング対象>

50歳以下の患者、DVTの家族歴、再発症例、非典型的な部位(中枢側の血栓、門脈、肝静脈、腸管静脈、脳静脈など)

血栓症の鑑別>

悪性腫瘍(トルソー症候群:動脈塞栓)、長期臥床、心房細動(心房内血栓)、SLE、ベーチェット病、血管炎症候群、炎症性腸疾患、ネフローゼ症候群抗リン脂質抗体症候群甲状腺機能亢進症、プロテインC・プロテインS欠乏症、ATⅢ欠乏症、高ホモシステイン血症、妊娠中、ホルモン剤服用、PTTM

<検査項目>

プロテインS、プロテインC、ATⅢ、抗リン脂質抗体、抗カルジオリピン抗体、カルジオリピンβ2グリコプロテイン、ループスアンチコアグラント、抗核抗体、ANCA、血中プラスミノーゲン、ホモシステイン濃度、尿定性・沈査、TSH、FT4、心エコー(心房内血栓)、心電図(Afの確認)

必要に応じて上下部消化管内視鏡、換気血流シンチ(微小血栓・CTEPHの評価)、PET-CTやガリウムシンチ(腫瘍塞栓と血栓の鑑別)

 

③安静度やリハビリの可否を循環器内科に相談する

抗凝固療法が治療域に達したら安静度を解除する場合が多い。

④DVTがある場合はフットポンプを弾性ストッキングに変更する
血栓症がある場合は血栓の状態を1~2週間後に評価する(増悪がないか・治療抵抗性でないかの確認)

 

抗凝固薬の使い分け

イグザレルト(リバーロキサバン)

一番キレが良い!1日1回でアドヒアランスも良い。出血イベントがやや多いことが欠点。

エリキュース(アピキサバン)

高齢者の腎機能低下症例に使いやすい。出血イベントが他より少な目。

ダビガトラン(プラザキサ)

中和剤がある。虚血性脳卒中エビデンスが豊富。腎不全で使いにくい。消化器症状の副作用多い。

リクシアナ(エドキサバン)

1日1回。唯一DVTに対する予防の保険適応が通っている。

 

         患者                             薬剤            
CCr30-50            

    アピキサバン

リバーロキサバン
    エドキサバン            

ダビガトランよりは腎機能低下の影響が少ない            
CCr<15                 ワーファリン                             DOACは勧められない            
脳梗塞ハイリスク                           リバーロキサバン
                ダビガトラン           
治療抵抗性の虚血性脳卒中                 ダビガトラン             ダビガトラン150㎎は虚血性脳卒中低リスク            

ディスペプシ

上部消化器症状            

リバーロキサバン
    アピキサバン
    エドキサバン            
ダビガトランの服用者の10%にディスペプシア            
消化管出血の既往/高リスク                 アピキサバン                             出血リスクが少な目            

出血高リスク

(HAS-BLEDスコア≧3点)            

                アピキサバンやエドキサバン            
1日1回                             リバーロキサバン
                エドキサバン            
拮抗薬が必要                             ワーファリン、ダビガトラン            
担癌患者                      DOAC                    ワーファリンは相互作用が多い            

 

造影CTが施行できない場合の対応

①まずは下肢エコー、心エコー、心電図の評価を行う

(DVTとmassivePEを否定する)

②PEが疑われる場合、施行可能であれば換気血流シンチを施行する

③「画像検査が施行できない」+「D-dimer高値」の場合は、患者と相談の上で経験的に抗凝固療法の開始を考慮する。

※日本では内科領域における抗凝固薬の予防投与は原則行わない

 

 

 

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