とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

キーパーソンの選定とICのポイント

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キーパーソンとは

✅病状説明に本人とともに同席

✅家族間の意見をまとめ、本人と話し合い、意思決定の手助けを行う

✅本人の意思決定能力がない場合に医療同意を行う

※本人の代わりに「入退院時の手続き」「入院中の日用品の準備」などを行うことも多いが、他の家族に頼んでも良い。

 

キーパーソンの選定

✅基本は「配偶者」または「成人した子供」を選択する。

✅理解良好な者を選択する。

✅なるべくすぐに来院できる者を選択する。

✅キーパーソンは原則1人とする

✅キーパーソンが高齢である場合は、他の家族とも相談の上でキーパーソン変更も考慮する。

 

ICのルーチンチェックリスト

★原則は本人とキーパーソンに対面でのICが良い

★赤字はキーパーソンの来院が必須のもの(遠方であっても必ず来院してもらう)

 

入院時IC(原則キーパーソンの来院必要

✅病状説明(状態不安定・状態不良の場合は必ずキーパーソンに来院してもらう

✅今後の治療方針(特に重要な話をする場合はキーパーソン来院必須

✅治療の同意書(同意書の取得手順はこちらを参考に

(抑制、気管挿管、Aライン、中心静脈、造影CT、輸血、ステロイド、化学療法、その他の検査・治療の同意書など)

✅キーパーソンの変更が必要かどうか(特にキーパーソンが高齢の場合)

今後のICは原則「本人」と「キーパーソン」のみとすること

(色々な人にICをすると話が食い違う可能性がある、家族全員にそれぞれICするのは時間がかかりすぎる等の理由で)

✅夜間帯や休日は宿直医が対応する場合があること

必要に応じて以下の説明

急変時の対応(必ずキーパーソン来院の上でICする)

(DNARの場合)状態悪化時には早めに連絡するように心掛けるが、御家族様が到着するまでに間に合わない可能性もあること

✅病状が改善しても、ADLが低下している場合には転院になること。(病院にはそれぞれの役割があるため)

✅転院先は希望通りにならない可能性があること。

 

経過のIC

■経過良好な場合

✅病状と今後の方針についてIC(電話でも可)

 

■経過不良な場合

✅病状説明(状態不安定・状態不良の場合は必ずキーパーソンに来院してもらう

✅治療の同意書(同意書の取得手順はこちらを参考に

(抑制、気管挿管、Aライン、中心静脈、造影CT、輸血、ステロイド、化学療法、その他の検査・治療の同意書など)

CPAリスクが高い場合は必ず再度以下をICする

目安:リザーバーが必要になりそう、カテコラミンが必要になりそう、意識障害がある

急変時の対応(必ずキーパーソン来院の上でICする)

⇒挿管?BIPAP?ネーザルハイフロー?リザーバーまで?心マは?

緩和治療の説明・同意書(ステロイドの同意書なども含めて

(DNARの場合)状態悪化時には早めに連絡するように心掛けるが、御家族様が到着するまでに間に合わない可能性もあること

✅終末期の付き添いについての説明

 

■大幅な治療変更が必要な場合

病状と今後の方針についてIC(必ずキーパーソン来院の上でICする)

✅治療の同意書(同意書の取得手順はこちらを参考に

(抑制、気管挿管、Aライン、中心静脈、造影CT、輸血、ステロイド、化学療法、その他の検査・治療の同意書など)

 

退院時IC

■自宅退院の場合

✅経過が良好であれば電話でICでも可。

✅家族の希望があれば退院時に対面でIC。

 

■転院の場合

現状の状態の説明・今後の見通し

急変時対応の再確認:転院先によっては蘇生処置が困難な場合もあるため

転院先で悪くなったら再転院するのか?(再増悪した場合に転院をする適応・メリットがある状態なのか?・転院して治療を行うことで本人の負担にならないか?)

✅今後のフォロー先(自分の病院でフォローするのか、転医するのか?

 

同意書の取得の手順

✅侵襲的検査や副作用・合併症のある治療・処置を行う場合

⇒急ぎでなければ原則キーパーソン同席でIC

✅緊急・準緊急の処置で時間に余裕がない

本人にIC+電話でキーパーソンにIC

⇒後日来院していただき同意書を取得。

✅軽く侵襲的な処置や検査

⇒若くてしっかりしている患者であれば本人から同意書取得+家族に電話で良い。

⇒判断能力が不十分な患者であれば、家族に来院していただき同意書取得もしくは電話連絡し後日来院した際に同意書を取得する。

✅侵襲的でない検査

⇒本人または家族から同意を得ればOK(口頭も可)

 

血縁者がいない場合のキーパーソン・意思決定者の決め方

本人の判断能力が十分な場合

原則は本人の意思に従う

「本当に血縁者がいないかどうか」を本人や担当者に確認する(MSW相談)

担当者:担当ケアマネや地域包括支援センター生活保護受給者であれば福祉課や保護課

⇒実は絶縁中の血縁者がいる場合もある。その場合はキーパーソンにはなり得ないことを十分確認する。

③親族や友人・知人がいる場合は、本人に了承を得た上で「関わる意思の有無」を確認し、キーパーソンになってもらう。

④本当にキーパーソンが全くいない場合はキーパーソン不在時の対応とICを参照する

 

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本人の判断能力が不十分な場合

「本当に血縁者がいないかどうか」を本人や担当者に確認する(MSW相談)

担当者:担当ケアマネや地域包括支援センター生活保護受給者であれば福祉課や保護課

⇒実は絶縁中の血縁者がいる場合もある。その場合はキーパーソンにはなり得ないことを十分確認する。

②親族や友人・知人がいる場合は、本人に了承を得た上で「関わる意思の有無」を確認し、キーパーソンになってもらい意思決定を手伝ってもらう。

③キーパーソンが全くいない場合はキーパーソン不在時の対応とICを参照

 

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意識がない場合

「本当に血縁者がいないかどうか」を担当者に確認する(MSW相談)

担当者:担当ケアマネや地域包括支援センター生活保護受給者であれば福祉課や保護課

安易に知人や友人にICをしない! ⇒ 担当者に身元引受人の確認を行う!

✅意識がない人の場合、知人や友人はキーパーソンにはできないと思った方が良い

キーパーソンが全くいない場合はキーパーソン不在時の対応とICを参照

 

後見人がいる場合

✅後見人は医療同意はできない!!

✅ただし実際の現場では医療同意までやっている場合も多い。。。

(後見人と要相談)

 

キーパーソンの判断能力が不十分な場合

①本人の判断能力が十分であれば本人の意思決定を優先する。

②キーパーソンの判断能力が不十分であれば、可能な限り他の血縁者にキーパーソンを変更する。(可能であれば身元引き受けができる人/葬式の手配ができる人を選ぶ)

③他に血縁者が全くいない場合は、その方をキーパーソンとする

⇒意思疎通が全くとれないレベルであればキーパーソン不在時の対応とICを参照

④身元引き受け先を確認する(キーパーソンが身元引き受け人になれそうか?なれそうにないならMSWに相談)

 

キーパーソンの不在時・キーパーソンの意思疎通がとれない場合の具体的対応

①本人の判断能力が十分な場合は、原則本人の意思に従う

臨床倫理委員会や医療安全管理委員会などに相談し、キーパーソン不在であることをカルテに記載・対応を確認する。

③本人に以下のICを行う

・現時点ではキーパーソン不在である

・MSWの介入が必要となる

・入院中の意思決定は本人の意志を優先する。本人の意識がなくなった場合は現時点では診療を担当している医師が意思決定を行うこととする。

・意思決定の範疇には生命予後に関する判断も含まれる。

・親族が現れた場合は、その親族も含めて意思決定権を再確認する。

・意思変更はいつでも可能である。

④支援のため下記部署に連絡を行う(MSWに連絡し介入を依頼する

必要な介入は

✅本人の判断能力が低下している場合:後見人の手続き(地域包括支援センター

✅身元引き受け先:行路病人、行路死亡人の相談(保護課)

✅経済的に困窮する可能性が高い場合:生活保護の手続き(保護課)

介護保険の手続き(地域包括支援センター

✅施設の手配

✅転院の手続き

 

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参考資料

身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン

 

 

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