WHO方式三段階鎮痛法
鎮痛薬使用の5原則
✅経口的に（by mouth）
✅時刻を決めて規則正しく（by the clock）
✅除痛ラダーにそって効力の順に（by the ladder）
✅患者ごとの個別的な量で（for the individual）
✅その上で細かい配慮を（with attention to detail）
- 基本は内服薬
- 内服困難な場合は貼付剤や注射剤
- 痛みが非常に強い場合は一時的に持続注射に変更も考慮
■ベース
・オキシコンチン 5mg×2→10mg×2→15mg×2→･･･ 8時と20時に内服
■レスキュー
オキノーム 1日のベース量の1/6～1/4で使用。
1時間空けて追加内服可。（回数制限なし）
吐き気と便秘の副作用が出やすいので、あらかじめ以下を処方する。
①ノバミン5mg 3T3×食後 ⇒ 数日で頓服に変更する（数日で耐性が生じる）
②マグミット330mg 3T3×（自己調節可）
③プルゼニド12mg 2錠眠前（自己調節可）
フェントステープ
※気管支喘息は禁忌！肝機能障害に注意。
■ベース
・フェントステープ 0.5mg→1.0mg→2.0mg→3.0mg→4.5mg→6.0mg･･･
■レスキュー
アブストラル
・初回投与量は100μgからスタートするようにする。
・1回の上限は800μg
①痛むときアブストラル100μgを1錠を舌下投与。30分たっても十分な鎮痛が得られない場合はさらに1錠追加内服可。
②追加内服を行っても4時間以内に痛みがある場合は「以前に使用していたレスキュー」を使用する。
③アブストラルは4時間あけて1日4回まで（追加内服を含めて1日8回まで）
吐き気と便秘の副作用が出やすいので、あらかじめ以下を処方する。
①ノバミン5mg 3T3×食後 ⇒ 数日で頓服に変更する（数日で耐性が生じる）
②マグミット330mg 3T3×（自己調節可）
③プルゼニド12mg 2錠眠前（自己調節可）
※腎機能障害（eGFR<30）は原則禁忌
■ベース
・MSコンチン 10mg×2→20mg×2→30mg×2→･･･
■レスキュー
オプソ5mg 1包 1時間空けて反復可。（回数制限なし）
✅NRS＞3が続く場合や3回以上/日のレスキューがある場合は30％～50％のベースアップを行う。
＊レスキューの合計量 or 50％増量 いずれか少ない方を採用する（過量投与にならないように）
＊モルヒネ換算で120mg/日以上の場合や高齢者、全身状態不良の患者等の場合は30%の増量とする。
✅増量間隔は持続皮下注射（静注）では24時間毎、徐放製剤では48時間毎、フェンタニル貼付剤では72時間毎を原則とする。
基本組成
点滴早見表
モルヒネ点滴の指示テンプレ
■モルヒネの組成：
■時間～mlより開始
■ベースアップ：意識清明・RR≧10回を確認して8時間毎に増量可（以下の順で増量）
①～ml/hr ⇒ ②～ml/hr ⇒ ③～ml/hr ･･･
■頓用：①呼吸苦の訴えがある場合、または②RR≧24回の場合に使用。
意識清明・RR≧10回を確認して、1時間早送り。30分あけて反復使用可。
オキファスト・フェンタニル点滴の指示テンプレ
■オキファスト・フェンタニルの組成：
■時間～mlより開始
■ベースアップ：意識清明・RR≧10回を確認して8時間毎に増量可（以下の順で増量）
①～ml/hr ⇒ ②～ml/hr ⇒ ③～ml/hr ･･･
■疼痛時頓用：意識清明・RR≧10回を確認して、1時間早送り。30分あけて反復使用可。
①副作用が強く、オピオイドの投与継続や増量が困難な場合
②鎮痛効果が不十分な場合
12時間徐放性経口薬→貼付剤
12時間徐放性経口薬→注射薬
12時間徐放性経口薬→24時間徐放性経口薬
24時間徐放性経口薬→貼付剤
24時間徐放性経口薬→注射薬
貼付剤→注射薬
貼付剤→経口薬
注射薬→経口薬
注射薬→貼付剤
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