しびれ・異常感覚 - とある内科医の病棟マニュアル

フローチャート
しびれの表現
Red Flag Sign
鑑別疾患
検査
対症療法

フローチャート

しびれの表現

✅知覚過敏(Hyperesthesia）

✅知覚鈍麻(Hypesthesia)

✅無感覚(Anesthesia)

✅異常感覚(dysesthesia)

✅錯感覚(paresthesia)

Red Flag Sign

✅経過が急性、進行性増悪が目立つ

⇒脳梗塞/脊髄梗塞、腫瘍、GBS、傍腫瘍性神経症候群、免疫介在性ニューロパチー（GBS、CIDP、MMN）

✅運動障害が目立つ

⇒脳梗塞/脊髄梗塞、腫瘍、GBS、CIDP、多巣性運動ニューロパチー

✅左右非対称性

⇒脳梗塞、脳腫瘍、血管炎、感染性など

✅Length dependentではない（四肢近位障害も目立つ）

⇒GBS、CIDP、神経炎、悪性リンパ腫、サルコイドーシスなど

✅若年発症

⇒シャルコーマリートゥース病などの遺伝性ニューロパチー

✅痛みがある

⇒急性動脈閉塞症、ASO、TAO

✅電気生理評価が「脱髄型」

鑑別疾患

多発神経障害

DANG THERAPIST

多発単神経障害

血管炎性、肉芽腫性、自己免疫性が多い

単神経障害

※血管障害は神経根障害と症状が似ているので鑑別を！

脊髄・神経根疾患

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検査

✅分からなければ神経内科コンサルト

✅まずは画像検査を検討する！

片側性：頭部CT/頭部MRI⇒脊髄CT/脊髄MRI（脳卒中≫脊髄・末梢）

両側性：脊髄CT/脊髄MRI（脊髄≫脳卒中）

単肢：頭部CT/脊髄CT⇒頭部MRI/脊髄MRI（基本的には末梢・脊髄＞脳卒中）

※単肢の症状の場合に脳卒中を疑うポイント

急性発症
末梢性に矛盾する神経所見
口周りのしびれ：手口症候群（pure sensory stroke）

✅採血4本（血算、生化、血糖、凝固）、電解質（K、Mg、Ca）

✅血ガス（酸塩基平衡の異常、過換気の除外）

✅薬剤歴の確認 ⇒ 被疑薬の変更・中止。（とくに多発神経障害の時）

✅血流障害を疑う場合

急性動脈閉塞症を疑う場合は血ガス、造影CT（6時間以内がゴールデンタイム）、ASOやTAOを疑う場合はABI、造影CT ⇒ 循環器内科コンサルト

✅多発神経障害を疑う場合

スクリーニング：HbA1c、被疑薬の変更・中止、電解質（K、Ca）、ビタミンB1/6/12、葉酸、銅、TSH、FT4、免疫グロブリン（IgG、IgA、IgM）、IgG4、血清M蛋白の評価（血清蛋白分画 ⇒ Mピークがあれば血清FLC、血液・尿の免疫固定法、尿中BJP、骨髄穿刺）

追加検査：膠原病性ニューロパチーの評価（赤沈、抗核抗体、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B、C3、C4、CH50、MPO-ANCA、PR3-ANCA、抗ARS抗体）、ACE、可溶性IL-2R、血清SAA、ウイルス感染の除外（HIV、B肝・C肝、CMV、EBV、HTLV-1など）、神経伝導速度検査、ルンバール（髄液オリゴクローナルバンド：髄液中の抗体の有無を評価、IgG indexの測定）、障害部位が分からない場合は体性感覚誘発電位。傍腫瘍性が疑われる場合はPNS抗体（傍腫瘍性神経症候群）、自己免疫性が疑われる場合は各疾患の抗ガングリオシド抗体、MAG抗体/SGPG抗体等を提出する。必要に応じて脊髄造影MRI（上位運動ニューロン障害の除外）、神経生検（血管炎、アミロイドーシス、サルコイドーシスなど、腓腹神経の生検）を提出する。

その他：家族性アミロイドーシス、CMT、遺伝性圧脆弱性ニューロパチーの遺伝子検査など。

✅多発単神経障害を疑う場合（血管炎等を中心に検査を行う）

スクリーニング：HbA1c、免疫グロブリン（IgG、IgA、IgM）、IgG4、血清M蛋白の評価（血清蛋白分画 ⇒ Mピークがあれば血清FLC、血液・尿の免疫固定法、尿中BJP、骨髄穿刺）、膠原病性ニューロパチーの評価（赤沈、抗核抗体、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B、C3、C4、CH50、MPO-ANCA、PR3-ANCA、抗ARS抗体）、ACE、神経伝導速度検査、神経生検（血管炎、アミロイドーシス、サルコイドーシスなど、腓腹神経の生検）、障害部位が分からない場合は体性感覚誘発電位など。

追加検査：可溶性IL-2R、血清SAA、ウイルス感染の除外（HIV、B肝・C肝、CMV、EBV、HTLV-1など）、ルンバール（髄液オリゴクローナルバンド：髄液中の抗体の有無を評価、IgG indexの測定）。傍腫瘍性が疑われる場合はPNS抗体（傍腫瘍性神経症候群）、自己免疫性が疑われる場合は各疾患の抗ガングリオシド抗体、MAG抗体/SGPG抗体等を提出する。必要に応じて脊髄造影MRI（上位運動ニューロン障害の除外）を提出する。

✅多発性硬化症や脊髄炎などの脊髄病変を疑う場合

脊髄造影MRI ⇒ 2次性の評価目的でESR、CK、ビタミンB12、葉酸、TSH、FT4、免疫グロブリン、ウイルス感染の除外（HIV、B肝・C肝、CMV、EBVなど。ADEMの原因となる）、自己免疫疾患による横断性脊髄炎の評価（抗核抗体、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B、C3、C4、CH50）、MPO-ANCA、PR3-ANCA、ACE、可溶性IL-2R、抗カルジオリピン抗体、カルジオリピンβ2グリコプロテイン、ループスアンチコアグラント、抗アクアポリン4抗体、MOG抗体、HTLV-1抗体、傍腫瘍性が疑われる場合はPNS抗体（傍腫瘍性神経症候群）、ルンバール（髄液オリゴクローナルバンド：髄液中の抗体の有無を評価、IgG indexの測定）、神経伝導速度検査、障害部位が分からない場合は体性感覚誘発電位など。