とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

しびれ・異常感覚

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フローチャート

 

しびれの表現

✅知覚過敏(Hyperesthesia)

✅知覚鈍麻(Hypesthesia)

✅無感覚(Anesthesia)

✅異常感覚(dysesthesia)

✅錯感覚(paresthesia)

 

Red Flag Sign

経過が急性、進行性増悪が目立つ

脳梗塞/脊髄梗塞、腫瘍、GBS、傍腫瘍性神経症候群、免疫介在性ニューロパチー(GBS、CIDP、MMN)

運動障害が目立つ

脳梗塞/脊髄梗塞、腫瘍、GBS、CIDP、多巣性運動ニューロパチー

左右非対称性

脳梗塞、脳腫瘍、血管炎、感染性など

Length dependentではない(四肢近位障害も目立つ)

⇒GBS、CIDP、神経炎、悪性リンパ腫、サルコイドーシスなど

若年発症

シャルコーマリートゥース病などの遺伝性ニューロパチー

痛みがある

⇒急性動脈閉塞症、ASO、TAO

電気生理評価が「脱髄型」

 

鑑別疾患

多発神経障害

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多発単神経障害

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単神経障害

 

脊髄・神経根疾患

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検査

✅分からなければ神経内科コンサルト

まずは画像検査を検討する!

片側性:頭部CT/頭部MRI⇒脊髄CT/脊髄MRI

両側性:脊髄CT/脊髄MRI

単肢:頭部CT/脊髄CT⇒頭部MRI/脊髄MRI(急性発症の場合は頭>脊髄)

✅採血4本(血算、生化、血糖、凝固)、電解質(K、Mg、Ca)

血流障害を疑う場合:急性動脈閉塞症を疑う場合は血ガス、造影CT(6時間以内がゴールデンタイム)、ASOやTAOを疑う場合はABI、造影CT ⇒ 循環器内科コンサルト

多発単神経障害を疑う場合:HbA1c、抗核抗体、免疫グロブリン(IgG、IgA、IgM)、IgG4、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B、MPO-ANCA、PR3-ANCA、、抗ARS抗体、ACE、クリオグロブリン、赤沈、可溶性IL-2R、血清SAA、悪性腫瘍がある場合はPNS抗体(傍腫瘍性神経症候群)、ウイルス感染の除外(HIV、B肝・C肝、CMV、EBV、HTLV-1など)、神経伝導速度検査、針筋電図、体性感覚誘発電位(SEP)、神経生検(血管炎、アミロイドーシス、サルコイドーシスなど、腓腹神経の生検)、抗ガングリオシド抗体、MAG抗体/SGPG抗体。必要に応じて脊髄造影MRI(上位運動ニューロン障害の除外)

家族性アミロイドーシス、CMT、遺伝性圧脆弱性ニューロパチーの遺伝子検査。

多発神経障害を疑う場合HbA1cビタミンB1/6/12、葉酸、TSH、FT4、免疫グロブリン(IgG、IgA、IgM)、IgG4、血清M蛋白の評価(血清蛋白分画 ⇒ Mピークがあれば血清FLC、血液・尿の免疫固定法、尿中BJP、骨髄穿刺)、膠原病性ニューロパチーの評価(抗核抗体、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B)、MPO-ANCA、PR3-ANCA、クリオグロブリン、ACE、可溶性IL-2R、血清SAA、HTLV-1抗体、GBSの評価(ルンバールで蛋白細胞解離、血清抗ガングリオシド抗体(GM1抗体、GQ1b抗体))、悪性腫瘍がある場合はPNS抗体(傍腫瘍性神経症候群)、神経伝導速度検査、針筋電図、体性感覚誘発電位、神経生検(血管炎、アミロイドーシス、サルコイドーシスなど、腓腹神経の生検)を提出する。必要に応じて脊髄造影MRI(上位運動ニューロン障害の除外)

多発性硬化症や脊髄炎などの脊髄病変を疑う場合脊髄造影MRI ⇒ 2次性の評価目的でESR、CK、ビタミンB12葉酸、TSH、FT4、免疫グロブリン、ウイルス感染の除外(HIV、B肝・C肝、CMV、EBVなど。ADEMの原因となる)、自己免疫疾患による横断性脊髄炎の評価(抗核抗体、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B)、MPO-ANCA、PR3-ANCA、ACE、可溶性IL-2R、抗カルジオリピン抗体、カルジオリピンβ2グリコプロテイン、ループスアンチコアグラント、抗アクアポリン4抗体、MOG抗体、HTLV-1抗体、悪性腫瘍がある場合はPNS抗体(傍腫瘍性神経症候群)、ルンバール(髄液オリゴクローナルバンド、IgG indexの測定)

神経根障害を評価する場合:脊椎X線(前屈位・後屈位)と脊髄MRI整形外科コンサルト

絞扼性神経障害の評価する場合:障害部位のMRI、神経伝導速度検査 ⇒ 整形外科コンサルト

近位筋優位の脱力の場合:筋電図、抗アセチルコリン受容体抗体、Musk抗体、胸腺の評価、TSH、FT4。炎症性筋疾患が疑われる場合には炎症性ミオパチーの項を参照。悪性腫瘍が疑われる場合抗VGCC抗体、筋電図など。

間欠性跛行の場合:脊柱管狭窄症やヘルニアを疑う場合は脊髄MRI。ASOやTAOを疑う場合はABI、造影CT ⇒ 循環器内科コンサルト

✅運動ニューロン疾患の評価(ALS等)

✅薬剤歴の確認 ⇒ 被疑薬の変更・中止。

 

対症療法

虚血性のしびれ

オパルモン錠5μg 3錠分3 毎食後

 

末梢神経障害によるしびれ

メチコバール500μg 3錠分3 毎食後

 

神経障害性疼痛

メチコバール500μg 3錠分3 毎食後

② リリカ 25mg 1錠 眠前(もしくは朝・眠前)より開始。腎機能による調節が必要。

(眠気やふらつきの副作用が強いので、少量から1~3日毎に漸増していく。)

SNRIや三環系抗うつ薬

サインバルタ20mg 1CP 眠前より開始 ⇒ 60mgまで増量可

トリプタノール10~20mg 眠前

 

化学療法による神経障害性疼痛(特にプラチナ系)

サインバルタ20mg 1CP 眠前より開始 ⇒ 60mgまで増量可

 

 

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