とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

患者トラブルマネジメント

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自主退院します

❶ 退院/通院治療可能な状態かを考える(大丈夫そうでも、標準的な治療から逸脱する場合は安易に退院許可しない)
⇒ 退院許可できない場合は②へ

❷ 本人に入院継続を説得する。退院した場合のリスクを十分に説明する
⇒ 本人を説得できない場合は③へ

❸ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合は④へ。

❹ 入院継続が困難であることを上司に報告する。

❺ 患者本人とキーパーソンの両者が退院のリスクを十分理解し納得すれば退院とする。
❻ 病院側は退院を許可していないが、本人・家族が入院診療を拒否したため退院となった旨をカルテ記載する。

❼ 念書の記入、他病院への紹介/転医も必要なら検討する。(リスク回避のため)
※転医する場合は担当の先生にしっかりと申し送りを!

 

ハイリスク患者・BSC患者の場合

❶ 本人に入院継続を説得する。退院した場合のリスク、在宅死亡の可能性を十分に説明する。
⇒ 本人を説得できない場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合は③へ。

❸ 入院継続が困難であることを上司に報告し、医療安全にも相談する

❹  患者本人とキーパーソンの両者に退院のリスク、在宅死亡の可能性を十分説明する。急変時対応がDNARであることを確認する。納得いただければ退院の準備を進める。
⇒在宅調整のためMSW(在宅支援科)に相談する。

訪問診療/訪問看護/介護サービス等を速やかに導入する。(MSWに介入依頼、在宅での増悪や死亡に対応するため)⇒対応はこちら
※往診医にしっかりと申し送りを!(入院が必要な時はなるべく他病院に紹介するようにお願いする)

❻ 往診医のみではフォローが難しい場合は、自宅近くの病院にも紹介する(往診+通院 or バックベッドの形にする)。可能なら退院日同日の受診を促す。
※リスク回避のため自宅近くの他病院へ転医が望ましい。特に大学病院や病床制限のある急性期病院の場合は バックベッドとして機能しづらいこともあるため、長期療養が可能な他病院へ紹介する。
※担当の先生にしっかりと申し送りを!

❼ 病院側は退院を許可していないが、本人・家族が入院診療を拒否したため退院となった旨をカルテ記載する。

❽ 必要であれば念書の記入。

 

入院したくない

❶ 通院治療可能な状態かを考える
⇒ 通院治療が望ましくない場合は②へ

❷ 本人に入院治療を説得する。入院しない場合のリスクを十分に説明する
⇒ 説得できない場合は③へ

❸ キーパーソンに連絡し本人を説得していただく
⇒ 説得できない場合は④へ

❹ 本人を説得できなければ入院を強制することはできないことをキーパーソンに説明し、御理解いただく。

❺ 入院が説得できないことを上司に報告する。

❻ 入院治療を十分説得したが拒否された旨をカルテに記載する。

❼ 他病院への紹介/転医も必要なら検討する。(リスク回避のため)
※転医する場合は担当の先生にしっかりと申し送りを!

 

ハイリスク患者の場合

❶ 本人に入院治療を説得する。入院しない場合のリスク、在宅死亡の可能性を十分に説明する。
⇒ 本人を説得できない場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡し、本人を説得してもらう。
⇒ 説得できない場合は③へ。

❸ 本人を説得できなければ入院を強制することはできないことをキーパーソンに説明し、御理解いただく。

急変時DNARかどうかを確認する

❺ 入院が説得できないことを上司に報告し、医療安全にも相談する

自宅近くの他病院(もしくは往診医)に紹介・転医する可能なら同日の受診を促す
※リスク回避のため自宅近くの他病院へ転医が望ましい。特に大学病院や病床制限のある急性期病院の場合は バックベッドとして機能しづらいこともあるため、長期療養が可能な他病院へ紹介する。
※担当の先生にしっかりと申し送りを!

❼ 他病院のあてがない場合は、宛名なしで診療情報提供書を作成し渡しておく。

❽ 病院側は入院を強く勧めたが、本人・家族が入院診療を拒否した旨をカルテ記載する。

❾ 必要であれば念書の記入。

 

※本来であれば、訪問診療/訪問看護/介護サービス等を速やかに導入したほうが良い(在宅死亡に対応するため)が、外来では在宅医療を導入する時間的余裕がないと思われる。

 

転院したくない、直接自宅に帰りたい

❶ リハビリや在宅調整の必要性、病院で長めの経過観察をした方が良いことを本人に説明を行う。
⇒ 本人を説得できない場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合は③へ。

❸ 患者本人とキーパーソンの両者に退院のリスクを十分説明し、納得いただければ退院の準備を進める
⇒在宅調整のためMSW(在宅支援科)に介入依頼

訪問診療/訪問看護/介護サービス等を速やかに導入する。(MSWに介入依頼)
⇒対応はこちら

❺ 他病院への紹介/転医も必要なら検討する。(リスク回避のため)
※転医する場合は担当の先生にしっかりと申し送りを!

❻ 退院前カンファランスを行った後に退院。

 

ハイリスク患者の場合

❶ 病院で長めの経過観察をした方が良いことを本人に説明を行う。直接自宅退院をした場合の在宅死亡の可能性が高いことを十分に説明する。
⇒ 本人を説得できない場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合、もしくは在宅での看取りを希望の場合は③へ。

❸ 上司に報告し、必要なら医療安全にも相談する

❹ 患者本人とキーパーソンの両者に退院のリスク、在宅死亡の可能性を十分説明する。(自宅での看取りも選択肢
急変時対応がDNARであることを確認する納得いただければ退院の準備を進める。
⇒在宅調整のためMSW(在宅支援科)に介入依頼する

訪問診療/訪問看護/介護サービス等を速やかに導入する。(MSWに介入依頼、在宅での増悪や死亡に対応するため)⇒対応はこちら

❻ 往診医のみではフォローが難しい場合は、自宅近くの病院へ紹介する(往診+通院 or バックベッドの形にする)。可能なら退院日同日の受診を促す。
※リスク回避のため自宅近くの他病院へ転医が望ましい。特に大学病院や病床制限のある急性期病院の場合は バックベッドとして機能しづらいこともあるため、長期療養が可能な他病院へ紹介する。
※担当の先生にしっかりと申し送りを!

❼ 退院前カンファランスを行った後に退院。

❽ 本人・家族にリスクを十分に説明の上で、在宅看取りも含めて退院となった旨をカルテ記載する。

 

在宅調整が整っていないが、とにかく早く自宅退院したい

❶ リハビリ転院し、在宅調整を行ったあとに自宅退院をすべきであることを説明する
⇒転院を拒否する場合は②へ

❷ 本人・キーパーソンと今後のお話をする
⇒それでも自宅退院を希望される場合は在宅調整のためMSW(在宅支援科)に介入依頼

介護保険がおりている場合はMSW(在宅支援科)からケアマネージャーに連絡し、必要なサービス導入を依頼する。(必要なサービスはこちら

介護保険がない場合はMSW(在宅支援科)に連絡し、一旦全額負担で介護保険を利用(暫定プラン)もしくは医療保険で最低限必要なサービス導入を依頼する。(必要なサービスはこちら

❺ 退院前カンファランスを行った後に退院。

 

通院困難の場合

  • 介護保険の申請
  • 往診医もしくは施設嘱託医にフォローを依頼し、通院間隔を延ばす
  • その他の介護サービスの導入も検討(介護サービスはこちら
  • 通院が全くできない場合は「在宅医療 or 嘱託医のいる施設へ入所」±「何かあったときのみ自宅近くの病院に入院(バックベッド)」の形にしておく
  • 療養型病院での療養も検討事項

 

どうしても必要な検査や治療を拒否する場合

❶ 検査・治療の必要性を説明し、施行しない場合のデメリットを十分に説明する。
⇒説得できない場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合は③へ。

❸ 本人を説得できなければ、検査や治療を強制することはできないことをキーパーソンに説明し、御理解いただく。(無理矢理行うことは傷害罪となるためできない。また無理矢理行うことで事故につながるため施行できないことを伝える)

❹ 繰り返し説得を続ける。

 

ハイリスクな状態の患者

❶ 検査・治療の必要性を説明し、施行しない場合のデメリット・死亡する可能性を十分に説明する。
⇒説得できない場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合は③へ。

❸ 説得できないことを上司に報告し、医療安全にも相談する

❹ 本人を説得できなければ、検査や治療を強制することはできないことをキーパーソンに説明し、御理解いただく。(無理矢理行うことは傷害罪となるためできない。また無理矢理行うことで事故につながるため施行できないことを伝える)

❺ 急変時DNARを確認する

❻ もしも意識不明となった場合には、意思決定権はキーパーソンに移ることを説明する。
ただし、キーパーソンの意向で検査や治療を行うことは本人の意思に反する行為であり、倫理的に問題がある。また、意識不明の重体となった場合には救命することは困難である。仮に治療により回復したとしても、医療者の指示に従えず事故になりかねない。よって、意思決定権がキーパーソンに移ったとしても、方針を変えるのは現実的ではないことを説明する。

❼ 繰り返し説得を続ける。

 

意思疎通はとれるが、患者の判断能力がない又は疑わしい場合

❶ 判断能力の確認を行う 。 必要なら精神科にコンサルトし、判断能力の有無についてカルテ記載・治療などを依頼する。
⇒判断能力がなければ②へ

❷ 検査・治療の必要性を説明し、施行しない場合のデメリットを十分に説明する。
⇒説得できない場合は②へ

❸ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合は③へ。

❹ 判断能力がないため、キーパーソンに意思決定権は移ることを説明する。ただし本人を説得できなければ、基本的に検査や治療を強制することは難しいことをキーパーソンに説明し、御理解いただく。(無理矢理行うことで事故につながるため施行できないこと、身体抑制にも限界があるため処置を強制することは困難な場合があることを伝える)

 

介護サービス・訪問診療/看護の導入拒否

❶ 介護サービス・訪問診療/看護の導入の必要性を十分説明する
⇒導入拒否される場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒説得できない場合は③へ

❸ 必要になった場合にすぐに導入できるように、「介護保険の申請」と「ケアマネージャー」の決定を行っておく(MSWに介入依頼する

 

在宅死亡の可能性が高い場合

❶ 訪問診療/看護の導入の必要性を十分説明し、導入を説得する。
⇒ 説得できない場合は②へ

❷ 家族に訪問診療/看護の導入の必要性を説明した上で導入する。
※本人が拒否していても導入する(在宅死亡に対応するため)
※往診の際は家族が同席するようにする

 

訪問診療を導入せずに在宅死亡してしまった場合のデメリット
  • 救急車を呼んだ場合は「蘇生処置」を行われることになる(DNARにならない
  • 「救急隊が到着したときにすでに死亡している場合」や「かかりつけ以外に搬送され死亡した場合」は検視になる可能性が高い。(家族が警察の取り調べを受けることになる)
  • 基本的には問題にはならないが、場合によっては「保護責任者遺棄罪」が問題となったり、「解剖」になる可能性もある。

 

他病院に振りたいが、転医を拒否する患者

❶ 他病院でも対応可能な疾患であることを十分に説明するとともに、当院でフォローするデメリットを説明する。(自宅から遠い、外来診療に時間がかかる等)

❷ それでも転医を拒否する場合は、病院掛け持ちも提案する ⇒ 徐々に他病院に振る

 

家族に病状を言わないでほしい

追記します

 

親戚・知人・外部機関からの患者問い合わせ

追記します

 

保険外診療の病院への紹介状を依頼された

  • 同一疾患に対する混合診療は認められていない。よって紹介状の作成はできないことを説明する。(最悪の場合、保険医剥奪の可能性も。)
  • 情報が必要な場合は、受診先の病院から情報提供依頼をしてもらう。

 

 

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