とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

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ブログ開設日:2021年7月10日

 

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オンコロジックエマージェンシー

 

 

オンコロジックエマージェンシー

以下の病態に対しては緊急の対応を必要とする

 

脳転移

フローチャート

追記します

 

対応

脳神経外科コンサルト

  • 手術適応
  • てんかん:イーケプラなど
  • ステロイド
    処方例)
    デキサメサゾン1.65mg 2A 1日3回 ⇒ 次の日 2A 1日2回⇒次の日 2A 1日1回
    プレドニン20mg/日 内服に切り替え
    ⇒ その後は症状の増悪がないことを確認しながら、3~4日毎を目安に漸減。増悪が懸念された場合はプレドニン10~20㎎程度の量で維持療法に切り替える。
  • グリセオール
    処方例)
    グリセオール200mlを1日2回点滴を1~2週間+積極的な降圧

放射線科コンサルト

 

脊髄圧迫症状

追記します

 

骨転移

フローチャート

追記します

 

対応

整形外科コンサルト

  • 免荷の確認
  • 椎体の固定術の適応

放射線科コンサルト

✅歯科コンサルト

  • デノスマブ(ランマーク)投与前の評価

✅デノスマブ120mg 4週間に1回 皮下注射+デノタスチュアブル
(デノタスがない場合は乳酸Ca 1g分1 朝食後を毎日)

 

発熱性好中球減少症

対応はこちら

 

上大静脈症候群

追記します

 

気道狭窄

放射線治療(酸素化低下や閉塞性肺炎の治療/予防)

✅中枢気道の狭窄(左右主気管支まで)の場合は呼吸器外科コンサルトを検討(ただし状態が厳しい症例が多く、適応症例は限られる)

  • 外科的切除
  • 気道ステント留置
    末梢気道が開通しており、予後が見込める患者が対象

✅上記の治療を行っても治療抵抗性の場合は緩和治療へ移行する
※HPVにより換気血流不均衡は多少は是正されるものの、治療が続けられるまで回復することはない。

 

 

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在宅酸素療法(HOT)

 

 

在宅酸素療法の適応疾患

  1. 高度慢性呼吸不全:目安は労作時SPO2≦90%のもの
    動脈血酸素分圧55mmHg以下のもの、および動脈血酸素分圧60mmHg以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症を来すものであって医師が在宅酸素療法を必要であると認めたもの。
  2. 肺高血圧症
  3. 慢性心不全
    NTHAⅢ度以上であると認められ、睡眠時のチェーンストークス呼吸が認められ、無呼吸低呼吸指数が20以下であることがPSG上で確認されている症例
  4. チアノーゼ型先天性心疾患
  5. 群発頭痛

 

導入手順

  1. 安静時の血ガス
  2. 呼吸機能検査
  3. 6分間歩行試験
    安静時SPO2 95%前後、6分間歩行試験でSPO2≧88~90%を目標に酸素量を調整する。
  4. 酸素会社に酸素の手配を依頼
  5. 在宅酸素指示書作成
  6. HOTの指導(指導用DVD等を視聴、火気厳禁)

 

HOT患者のフォロー

✅月1回フォロー(在宅酸素の加算)

✅年1回の血ガスと6分間歩行

✅息切れの増悪がある場合は呼吸機能・6分間歩行・血ガス ⇒ HOTの流量調節

✅SPO2モニター購入(酸素会社からレンタルできる場合もある)

身体障害者の申請

 

在宅酸素療法の値段

1割負担で7500円程度、3割負担で23000円程度

 

在宅酸素の限界

  • 設置型酸素濃縮装置:会社によって違うが大体7Lまで。(7L以上は2台使い)
  • 携帯用ボンベ:会社によって違うがデマンドバルブ(同調モード)で7Lまで。

個人的な見解になるが、デマンドバルブなし(オキシマイザーなど)だと、安静時4Lまでが限界と思われる。それ以上になると携帯用ボンベの酸素が一瞬でなくなるので、外出や通院が困難となり、家での生活は難しいと考える。

 

 

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気管支鏡前チェックリスト

 

 

気管支鏡前評価

呼吸状態

  • 酸素化不良の場合は施行不可(目安は酸素3Lで95%以下はリスク高い)
  • 気管支喘息がある場合 ⇒ 術前にSABA吸入、コントロール不良の場合はSABA吸入に加えて術前にソル・メドロール40~125mgを投与。
  • 結核の可能性 ⇒ 検査前に3連痰を確認。検査は最後に。N95マスク着用。

✅血小板数

  • TBLB・TBNAは血小板5万以上、BALのみであれば2万以上あれば良い

✅凝固系

✅抗凝固薬・抗血小板薬の有無

  1. 抗血小板薬、抗凝固薬の休薬について主科に相談 ⇒ 必要ならヘパリン置換
  2. 休薬ができない場合
    TBLB ⇒ バイアスピリンのみ継続可、その他の抗血小板薬は休薬が必須
    TBNA ⇒ 抗血小板薬・抗凝固薬ともに休薬が必須

✅経口血糖降下薬・インスリンの有無

✅心電図

  • 致死的な不整脈がある場合は禁忌

✅心エコー(心疾患の有無)

  • 心不全がある場合 ⇒ 循環器内科に術前評価依頼
  • 肺高血圧がある場合 ⇒ 循環器内科に術前評価依頼
  • 最近の心筋梗塞の既往やUAP ⇒ 禁忌

✅血管病変の有無

  • 血管病変がある場合 ⇒ 循環器内科に術前評価依頼
  • SVC症候群 ⇒ 胸腔内圧の上昇で虚脱する危険が高い場合は気管支鏡は禁忌
  • 肺静脈の圧迫 ⇒ 胸腔内圧上昇で潰れそうな場合は気管支鏡不可

✅高血圧の有無

✅脳血管障害の有無

✅頸部

  • 頸椎の不安定がある場合は禁忌

✅糖尿病の有無

✅高眼圧・緑内障の有無

  • アトロピン禁

✅神経筋疾患の有無

 

参考文献:http://www.jsre.org/medical/anzen_tebiki_1.pdf

 

気管支鏡準備チェックリスト

✅術前採血、必要なら心エコー

✅抗血栓薬の休薬

✅同意書取得

✅朝食止め

✅血糖降下薬休薬、インスリンの休薬

✅検査オーダー(気管支鏡オーダー、組織、細胞診、培養、BAL分画など)

✅点滴、鎮静薬、鎮痛薬オーダー

✅指示

✅検査後オーダー(胸部X線、予防的抗菌薬)

 

AMPLED(検査・処置前チェックリスト)

 

 

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患者トラブルマネジメント

 

 

自主退院します

❶ 退院/通院治療可能な状態かを考える(大丈夫そうでも、標準的な治療から逸脱する場合は安易に退院許可しない)
⇒ 退院許可できない場合は②へ

❷ 本人に入院継続を説得する。退院した場合のリスクを十分に説明する
⇒ 本人を説得できない場合は③へ

❸ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合は④へ。

❹ 入院継続が困難であることを上司に報告する。

❺ 患者本人とキーパーソンの両者が退院のリスクを十分理解し納得すれば退院とする。
❻ 病院側は退院を許可していないが、本人・家族が入院診療を拒否したため退院となった旨をカルテ記載する。

❼ 念書の記入、他病院への紹介/転医も必要なら検討する。(リスク回避のため)
※転医する場合は担当の先生にしっかりと申し送りを!

 

ハイリスク患者・BSC患者の場合

❶ 本人に入院継続を説得する。退院した場合のリスク、在宅死亡の可能性を十分に説明する。
⇒ 本人を説得できない場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合は③へ。

❸ 入院継続が困難であることを上司に報告し、医療安全にも相談する

❹  患者本人とキーパーソンの両者に退院のリスク、在宅死亡の可能性を十分説明する。急変時対応がDNARであることを確認する。納得いただければ退院の準備を進める。
⇒在宅調整のためMSW(在宅支援科)に相談する。

訪問診療/訪問看護/介護サービス等を速やかに導入する。(MSWに介入依頼、在宅での増悪や死亡に対応するため)⇒対応はこちら
※往診医にしっかりと申し送りを!(入院が必要な時はなるべく他病院に紹介するようにお願いする)

❻ 往診医のみではフォローが難しい場合は、自宅近くの病院にも紹介する(往診+通院 or バックベッドの形にする)。可能なら退院日同日の受診を促す。
※リスク回避のため自宅近くの他病院へ転医が望ましい。特に大学病院や病床制限のある急性期病院の場合は バックベッドとして機能しづらいこともあるため、長期療養が可能な他病院へ紹介する。
※担当の先生にしっかりと申し送りを!

❼ 病院側は退院を許可していないが、本人・家族が入院診療を拒否したため退院となった旨をカルテ記載する。

❽ 必要であれば念書の記入。

 

入院したくない

❶ 通院治療可能な状態かを考える
⇒ 通院治療が望ましくない場合は②へ

❷ 本人に入院治療を説得する。入院しない場合のリスクを十分に説明する
⇒ 説得できない場合は③へ

❸ キーパーソンに連絡し本人を説得していただく
⇒ 説得できない場合は④へ

❹ 本人を説得できなければ入院を強制することはできないことをキーパーソンに説明し、御理解いただく。

❺ 入院が説得できないことを上司に報告する。

❻ 入院治療を十分説得したが拒否された旨をカルテに記載する。

❼ 他病院への紹介/転医も必要なら検討する。(リスク回避のため)
※転医する場合は担当の先生にしっかりと申し送りを!

 

ハイリスク患者の場合

❶ 本人に入院治療を説得する。入院しない場合のリスク、在宅死亡の可能性を十分に説明する。
⇒ 本人を説得できない場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡し、本人を説得してもらう。
⇒ 説得できない場合は③へ。

❸ 本人を説得できなければ入院を強制することはできないことをキーパーソンに説明し、御理解いただく。

急変時DNARかどうかを確認する

❺ 入院が説得できないことを上司に報告し、医療安全にも相談する

自宅近くの他病院(もしくは往診医)に紹介・転医する可能なら同日の受診を促す
※リスク回避のため自宅近くの他病院へ転医が望ましい。特に大学病院や病床制限のある急性期病院の場合は バックベッドとして機能しづらいこともあるため、長期療養が可能な他病院へ紹介する。
※担当の先生にしっかりと申し送りを!

❼ 他病院のあてがない場合は、宛名なしで診療情報提供書を作成し渡しておく。

❽ 病院側は入院を強く勧めたが、本人・家族が入院診療を拒否した旨をカルテ記載する。

❾ 必要であれば念書の記入。

 

※本来であれば、訪問診療/訪問看護/介護サービス等を速やかに導入したほうが良い(在宅死亡に対応するため)が、外来では在宅医療を導入する時間的余裕がないと思われる。

 

転院したくない、直接自宅に帰りたい

❶ リハビリや在宅調整の必要性、病院で長めの経過観察をした方が良いことを本人に説明を行う。
⇒ 本人を説得できない場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合は③へ。

❸ 患者本人とキーパーソンの両者に退院のリスクを十分説明し、納得いただければ退院の準備を進める
⇒在宅調整のためMSW(在宅支援科)に介入依頼

訪問診療/訪問看護/介護サービス等を速やかに導入する。(MSWに介入依頼)
⇒対応はこちら

❺ 他病院への紹介/転医も必要なら検討する。(リスク回避のため)
※転医する場合は担当の先生にしっかりと申し送りを!

❻ 退院前カンファランスを行った後に退院。

 

ハイリスク患者の場合

❶ 病院で長めの経過観察をした方が良いことを本人に説明を行う。直接自宅退院をした場合の在宅死亡の可能性が高いことを十分に説明する。
⇒ 本人を説得できない場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合、もしくは在宅での看取りを希望の場合は③へ。

❸ 上司に報告し、必要なら医療安全にも相談する

❹ 患者本人とキーパーソンの両者に退院のリスク、在宅死亡の可能性を十分説明する。(自宅での看取りも選択肢
急変時対応がDNARであることを確認する納得いただければ退院の準備を進める。
⇒在宅調整のためMSW(在宅支援科)に介入依頼する

訪問診療/訪問看護/介護サービス等を速やかに導入する。(MSWに介入依頼、在宅での増悪や死亡に対応するため)⇒対応はこちら

❻ 往診医のみではフォローが難しい場合は、自宅近くの病院へ紹介する(往診+通院 or バックベッドの形にする)。可能なら退院日同日の受診を促す。
※リスク回避のため自宅近くの他病院へ転医が望ましい。特に大学病院や病床制限のある急性期病院の場合は バックベッドとして機能しづらいこともあるため、長期療養が可能な他病院へ紹介する。
※担当の先生にしっかりと申し送りを!

❼ 退院前カンファランスを行った後に退院。

❽ 本人・家族にリスクを十分に説明の上で、在宅看取りも含めて退院となった旨をカルテ記載する。

 

在宅調整が整っていないが、とにかく早く自宅退院したい

❶ リハビリ転院し、在宅調整を行ったあとに自宅退院をすべきであることを説明する
⇒転院を拒否する場合は②へ

❷ 本人・キーパーソンと今後のお話をする
⇒それでも自宅退院を希望される場合は在宅調整のためMSW(在宅支援科)に介入依頼

介護保険がおりている場合はMSW(在宅支援科)からケアマネージャーに連絡し、必要なサービス導入を依頼する。(必要なサービスはこちら

介護保険がない場合はMSW(在宅支援科)に連絡し、一旦全額負担で介護保険を利用(暫定プラン)もしくは医療保険で最低限必要なサービス導入を依頼する。(必要なサービスはこちら

❺ 退院前カンファランスを行った後に退院。

 

通院困難の場合

  • 介護保険の申請
  • 往診医もしくは施設嘱託医にフォローを依頼し、通院間隔を延ばす
  • その他の介護サービスの導入も検討(介護サービスはこちら
  • 通院が全くできない場合は「在宅医療 or 嘱託医のいる施設へ入所」±「何かあったときのみ自宅近くの病院に入院(バックベッド)」の形にしておく
  • 療養型病院での療養も検討事項

 

どうしても必要な検査や治療を拒否する場合

❶ 検査・治療の必要性を説明し、施行しない場合のデメリットを十分に説明する。
⇒説得できない場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合は③へ。

❸ 本人を説得できなければ、検査や治療を強制することはできないことをキーパーソンに説明し、御理解いただく。(無理矢理行うことは傷害罪となるためできない。また無理矢理行うことで事故につながるため施行できないことを伝える)

❹ 繰り返し説得を続ける。

 

ハイリスクな状態の患者

❶ 検査・治療の必要性を説明し、施行しない場合のデメリット・死亡する可能性を十分に説明する。
⇒説得できない場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合は③へ。

❸ 説得できないことを上司に報告し、医療安全にも相談する

❹ 本人を説得できなければ、検査や治療を強制することはできないことをキーパーソンに説明し、御理解いただく。(無理矢理行うことは傷害罪となるためできない。また無理矢理行うことで事故につながるため施行できないことを伝える)

❺ 急変時DNARを確認する

❻ もしも意識不明となった場合には、意思決定権はキーパーソンに移ることを説明する。
ただし、キーパーソンの意向で検査や治療を行うことは本人の意思に反する行為であり、倫理的に問題がある。また、意識不明の重体となった場合には救命することは困難である。仮に治療により回復したとしても、医療者の指示に従えず事故になりかねない。よって、意思決定権がキーパーソンに移ったとしても、方針を変えるのは現実的ではないことを説明する。

❼ 繰り返し説得を続ける。

 

意思疎通はとれるが、患者の判断能力がない又は疑わしい場合

❶ 判断能力の確認を行う 。 必要なら精神科にコンサルトし、判断能力の有無についてカルテ記載・治療などを依頼する。
⇒判断能力がなければ②へ

❷ 検査・治療の必要性を説明し、施行しない場合のデメリットを十分に説明する。
⇒説得できない場合は②へ

❸ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒ 説得できない場合は③へ。

❹ 判断能力がないため、キーパーソンに意思決定権は移ることを説明する。ただし本人を説得できなければ、基本的に検査や治療を強制することは難しいことをキーパーソンに説明し、御理解いただく。(無理矢理行うことで事故につながるため施行できないこと、身体抑制にも限界があるため処置を強制することは困難な場合があることを伝える)

 

介護サービス・訪問診療/看護の導入拒否

❶ 介護サービス・訪問診療/看護の導入の必要性を十分説明する
⇒導入拒否される場合は②へ

❷ キーパーソンに連絡・来院していただき、一緒に説得してもらう
⇒説得できない場合は③へ

❸ 必要になった場合にすぐに導入できるように、「介護保険の申請」と「ケアマネージャー」の決定を行っておく(MSWに介入依頼する

 

在宅死亡の可能性が高い場合

❶ 訪問診療/看護の導入の必要性を十分説明し、導入を説得する。
⇒ 説得できない場合は②へ

❷ 家族に訪問診療/看護の導入の必要性を説明した上で導入する。
※本人が拒否していても導入する(在宅死亡に対応するため)
※往診の際は家族が同席するようにする

 

訪問診療を導入せずに在宅死亡してしまった場合のデメリット
  • 救急車を呼んだ場合は「蘇生処置」を行われることになる(DNARにならない
  • 「救急隊が到着したときにすでに死亡している場合」や「かかりつけ以外に搬送され死亡した場合」は検視になる可能性が高い。(家族が警察の取り調べを受けることになる)
  • 基本的には問題にはならないが、場合によっては「保護責任者遺棄罪」が問題となったり、「解剖」になる可能性もある。

 

他病院に振りたいが、転医を拒否する患者

❶ 他病院でも対応可能な疾患であることを十分に説明するとともに、当院でフォローするデメリットを説明する。(自宅から遠い、外来診療に時間がかかる等)

❷ それでも転医を拒否する場合は、病院掛け持ちも提案する ⇒ 徐々に他病院に振る

 

家族に病状を言わないでほしい

追記します

 

親戚・知人・外部機関からの患者問い合わせ

追記します

 

保険外診療の病院への紹介状を依頼された

  • 同一疾患に対する混合診療は認められていない。よって紹介状の作成はできないことを説明する。(最悪の場合、保険医剥奪の可能性も。)
  • 情報が必要な場合は、受診先の病院から情報提供依頼をしてもらう。

 

 

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気管切開

 

 

気管切開の適応

遷延性意識障害

✅長期の人工呼吸器管理

  • 挿管後1週間後に評価。呼吸状態/画像所見の改善が見込めない場合は気管切開を考慮する。
  • 少なくとも2週間後に抜管できない場合は気管切開を行う。
  • 抜管の基準についてはこちらを参照

✅上気道閉塞

✅繰り返す病態の場合(もともと誤嚥や痰詰まりを繰り返しやすい等)

 

気切孔を閉じる手順

① まずは人工呼吸器を離脱(離脱の手順はこちらを参照) 

② 嚥下の評価を行う ⇒ 誤嚥のリスクが少なければ③へ

③ 吸痰回数/排痰を評価する

  • カフ上吸引が4時間に1回以下、自己排痰可能 ⇒ スピーチカニューレに変更
    (窒息のリスクがある場合はスピーチカニューレへの変更は慎重に)
  • スピーチバルブ装着時は呼吸状態の悪化に気をつける。

④ カフなしのスピーチカニューレまたはレティナに変更する

⑤ 呼吸が安定しているのを確認してCapping trialを施行(気切孔に蓋をしてみる)

⑥ Capping trial後も呼吸に問題がなければ、気切孔の閉鎖を検討する。

 

 

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低Mg血症

 

 

鑑別疾患

 

検査

心電図心電図でQT延長、TdPを認める場合は循環器内科コンサルト

被疑薬の変更・中止

✅採血、Alb、K、Ca、P、Mg、ALP、Amy、BUN、Cr、血糖、HbA1c、TSH、FT4、尿中Mg(蓄尿)、尿Cre

*FEMg=(尿Mg/血清Mg×0.7)/(尿Cre/血清Cre)、2%以上で腎排泄亢進。

✅必要に応じて、iPTH(またはwhole PTH)、頸部エコー。

✅アルドステロン症を疑う場合は、血漿アルドステロン濃度と血漿レニン活性。

 

治療

注射

硫酸Mg補正液1mEq/ml 20ml+生食100mlを60分以上かけて投与。

Mg<1.0mg/dLの時

硫酸マグネシウム4~8g(32~64mEq)を点滴

⇒Mgが正常化するまで硫酸マグネシウム4g/日で補充

Mg1.0~1.5mg/dLの時(イオン化マグネシウム<0.5mmol/Lの時)

硫酸マグネシウム1~3g(8~24mEq)を点滴

⇒その後は適宜追加

痙攣や不整脈を発症している場合

硫酸マグネシウム1~2g(8~16mEq)を5分以上かけて緩徐に静注。

(または生食50mlに溶解し15分かけて点滴)

その後、1~2g(8~16mEq)/hrで適宜補充

 

 

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ICのテンプレート

 

 

ICのルーチンチェックリスト

入院時ICチェックリスト

 

経過のICチェックリスト

 

退院時ICチェックリスト

 

同意書の取得の手順

 

DNARのICのテンプレ

「現在の病気が進行した場合」は急変の可能性があります。また年齢や基礎疾患を考えると、血管が破れたり、詰まったり等、予期せぬ急変もありえます。急変時の対応についてお話しておく必要があります。具体的には心停止時に心臓マッサージ、呼吸が悪くなったときに挿管・人工呼吸器をするかどうかについてです。(世間では延命治療とも言われています)⇒ 現時点でそこの部分についてお考えはありますか?

年齢や基礎疾患を考えると、これらの処置はあまりお勧めできません
理由は3つあります。

1.これらの処置は本人への負担が非常に大きい処置です。
心臓マッサージは体に強い侵襲を加える処置であり、肋骨骨折や肺挫傷などの合併症が起こります。
気管挿管も非常に苦痛を伴う処置であり、鎮静薬・鎮痛薬を使用して昏睡状態にさせる必要があります。また喉に管を入れるため声が出せなくなります。

2.これらの処置を行って多くの人が助かれば良いのですが、実際はほとんどの人が亡くなってしまいます。病院で最大限の検査や治療をしている状況下で心肺停止になっているということは、延命してそれ以上頑張っても回復はかなり難しいかと思います。またリスクも高いため、追加できる検査や治療も非常に少ないと思われます。(人工心肺や手術などは困難)

3.さらに回復にも時間がかかるため、意識が戻らなくなったり(低酸素脳症)、人工呼吸器が外せなくなることも多いです。(呼吸筋萎縮や肺への後遺症による人工呼吸器離脱困難/遷延性意識障害による呼吸停止)
俗にいう「植物状態」になってしまうかもしれません。
その他、様々な合併症との戦いになります。(寝たきり、VAP、気胸等)
救命処置中にそのまま亡くなって死に目にお会いすることができなくなったり、つらい時間を長引かせて、最後の大切な時間を家族と穏やかに過ごせなくなったりします。
ですので、もしも私の家族だったなら、やってほしくない処置だと思いますし、ほとんどの御家族様本人の気持ちを考えて、心臓マッサージや人工呼吸器をしないという選択をとります。やるとしても鼻やマスクの人工呼吸器(NHFやNIPPV)までにする人がほとんどです。

 

以上の理由からお勧めできないと考えます。

 

 

リハビリ転院のICのテンプレ

①病状が安定しましたが、自宅退院は難しい状態です(病状不安定、ADL低下など)。

②リハビリ転院が必要と考えています。急性期病院には病状が不安定な患者様が他にも沢山いるため、リハビリに重きを置いたケアに十分な時間を充てることができません。そのため、リハビリ目的の転院が患者様にとって良いと考えます。
(積極的な治療が終了したら、転院が必要になります。病院にはそれぞれ役割・適応があります。積極的な治療が終了したら、他の患者様のためにベッドを譲っていただく必要があります。他の患者様の治療機会を奪うことになるため転院が必要です)

③リハビリ転院の期間は2~3ヶ月程度です。その期間、短期集中でリハビリを行い、自宅退院を目指すことになります。2~3ヶ月を超えてリハビリをしても、回復が少ないため、逆に短期集中のリハビリが患者様の負担になってしまいます。

④自宅退院を目指しますが、難しい場合は施設退院や療養型病院への転院が必要になります。

必要に応じて以下を追加説明

⑤今からお話することは、転院する患者様皆様に説明している注意事項ですが、説明させていただきます。(これを説明していないと転院先の先生が困る可能性があるのでお話します。)

⑥リハビリの効果には個人差があるため、必ず上手くいくとは限りません。上手くいかない場合は自宅退院ができない可能性があります。

⑦また高齢・基礎疾患もあるため、転院先で全身状態が悪くなる可能性もあります。

⑧そういった場合には、急性期病院での治療が妥当であれば、勿論、急性期病院への転院が適応になりますが、希望したからといって、すべての患者様が転院できるわけではありません。(例えば肺炎を起こしたとか、食事が摂れない、リハビリが進まないなど、他の病院でも対応できるものについては、その病院で対応していただきます。転院してもやれることは基本的に違いはありませんし、他の患者様の治療機会を奪うことにもなるため、転院はできません。)

⑨また非常に状態が不安定な状態となった場合には、転院搬送自体がリスクを伴う場合もあり、その場合は転院が困難になる場合もあります。

 

療養型病院への転院のICのテンプレ

①自宅退院は非常に困難な状態です。

②自宅や施設での管理は難しく、療養型病院での経過観察が望ましいと考えます。

(積極的な治療が終了したら、転院が必要になります。病院にはそれぞれ役割・適応があります。積極的な治療が終了したら、他の患者様のためにベッドを譲っていただく必要があります。他の患者様の治療機会を奪うことになるため転院が必要です)

③状態もそこまで良い状態ではなく、今後も繰り返す可能性が高い状態であるため、再度悪化した場合に対応していただけるように療養型病院への転院が望ましいと考えています。

(現在の状態では短期集中のリハビリも本人の身体的・精神的苦痛となると考えますので、リハビリ転院は現実的ではないと思います)

必要に応じて以下を追加説明

④今からお話することは、転院する患者様皆様に説明している注意事項ですが、説明させていただきます。(これを説明していないと転院先の先生が困る可能性があるのでお話します。)

DNARのIC

⑥高齢・基礎疾患もあるため、転院先で全身状態が悪くなる可能性があります。

⑦現在の状態から短期間で再燃するような場合には、残念ながら医療の限界の可能性が非常に高いと考えています。そのような状態では、病院に転院搬送すること自体もリスクになりえますし、転院してたくさん検査したり、管を入れたりすることが、本人にとって大きな負担になると考えます。状態悪化時は転院先で可能な範囲内で行うのが望ましいと考えています。

 

老衰・誤嚥性肺炎のターミナルのICのテンプレ

こちらを参照

 

 

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