とある内科医の病棟マニュアル

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呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

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心電図判読フローチャート

 

 

ACS判断のアルゴリズム

 

HEARTスコア
  2 1 0
History ACSらしさ高 ACSらしさ中 ACSらしさ小
ECG ST変化あり 非特異的再分極
LBBB、LVH
正常
Age >65歳 45~65歳 <45歳
Risk 3つ以上 1~2 0
Tn 上限3倍以上 上限1~3倍 正常

0~3点:低リスク、4~6点:中リスク、7~10点:高リスク

 

NSTE-ACSのリスク層別化
リスク 治療戦略
高

即時侵襲的治療戦略

(2時間以内)

薬物治療抵抗性の胸痛
不安定な血行動態
致死性不整脈または心停止
機械的合併症(急性僧帽弁逆流など)
一過性のST上昇、反復性の動的ST-T変化
高

早期侵襲的治療戦略

(12~24時間以内)

0-1アルゴリズムでNSTEMIの診断
心筋梗塞に合併する心筋トロポニン値の上昇および下降
新たな心電図変化(動的ST-T変化)
TIMI>5、GRACEリスクスコア>140

中

後期侵襲的治療戦略

(72時間以内)

糖尿病
腎機能障害(糸球体濾過量<60mL/分/1.73m²)
低心機能(EF<40%)
早期の梗塞後狭心症
血行再建の既往(PCI、CABG)
GRACEリスクスコア109~140
低 初期保存的治療戦略 上記以外

日本循環器学会 急性冠症候群ガイドライン(2018年改訂版)より引用・一部改変

 

0-1時間アルゴリズム

https://www.jrc-cpr.org/wp-content/uploads/2022/07/JRC_0279-0313_ACS.pdfより引用

 

ST上昇のフローチャート

 

※フローチャートの用語については解説①を御参照ください

 

ST上昇の基準

 

解説①

Aslanger's pattern
  • 以下の①~③を満たす心電図変化のことを言う。
  • 急性下壁心筋梗塞を含む多枝病変を示唆するパターン。

①Ⅲ誘導に孤立性ST上昇を認め、残りの下壁誘導にはST変化を認めない。
②V4~V6誘導のいずれかでST低下を認め、T波・T波終末が陽性である。
③V1誘導のST上昇がV2誘導よりも大きい

※ポイントはⅢやV1などの右側の誘導でST上昇があり、ミラーイメージとしてV4~V6がST低下を起こすということ。

 

下壁心筋梗塞における心電図変化のアスランガーパターン 2020

Aslanger Pattern: Another OMI? • LITFL • Medical Eponym Libraryより引用

 

South African Sign
  • 以下の①、②を満たす心電図変化のことを言う。
  • 第一対角枝の閉塞による高位側壁梗塞を示唆する。

①Ⅰ, aVL, ±V2でST上昇
②Ⅲ, aVFでST低下

 

South Africa Flag sign on ECG | ClinCaseQuestより引用

 

ミラーイメージのまとめ
  • 左室短軸像と誘導の位置

  • 冠動脈の支配領域とミラーイメージ

 

 

aVR上昇の鑑別
  • 虚血:LMT病変、LAD近位部の閉塞
    • V1のST上昇(aVR>V1)やaVLのST上昇が併存していることが多い
    • Ⅱ,Ⅲ,aVFが低下。V4~V6のSTが低下することもある(precordial swirl sign)
  • 重症多枝病変や相対的心筋虚血
    • 広範なST低下を来す
  • PSVT
  • 広範囲急性PTE
  • 急性大動脈解離(スタンフォードA)
  • 右脚ブロック(aVRのSTが上昇して見えることがある)
  • 高度の高血圧症

 

modified Sgarbossa's Criteria
  • 左脚ブロックの心電図のSTEMIの判定に使う基準
  • 以下の①~③のいずれかを満たす場合にはSTEMI
    ①QRSが陽性波でSTが1mm以上上昇(positive concordant)
    ②QRSが陰性波でSTが1mm以上低下(negative concordant)
    ③discordantの誘導でST/S ratio>0.25

左脚ブロックにおける心筋梗塞の修正Sgarbossa基準

Modified Sgarbossa's Criteria for MI in Left Bundle Branch Block | ClinCaseQuestより引用

 

ストレインパターン 
  • V5~V6で左室高電位を伴うことが多い
    以下の①~③のいずれかを満たす場合、左室高電位。
    ①RV5(またはRV6)>26mm
    ②RaVL>11mm
    ③SV1+RV5(またはRV6)>35mm
  • V4~V6でST低下と陰性T波を認める。
    ST低下は前半成分は緩やか。後半で急峻に上昇し、さらに圧負荷が強い場合には上昇しすぎて、最後にちょびっとだけ基線からはみ出ることがある。

ECG LVH V2 および V5

Left Ventricular Hypertrophy (LVH) • LITFL • ECG Library Diagnosisより引用

 

  • V1~V3誘導でST上昇/QRS≧0.25の場合はSTEMIを考える

3489_0303.jpg

“はぐれSTEMI”を探せ! 絶対に見逃してはならない心電図波形12選②(徳竹雅之) | | 記事一覧 | 医学界新聞 | 医学書院より引用

 

terminal QRS distortion
  • V2, V3のST上昇でS波やJ波がない波形。(S波が基線より下に行かずにそのまま上昇していく)
    ⇒ この波形を見たらSTEMI!

Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial ...

Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization - ScienceDirect

 

STEMI vs 心膜炎 vs 早期再分極 vs たこつぼ心筋症
  • STEMI
    Straight型もしくはConvex型、Ⅲ>ⅡのST上昇。
  • 心膜炎
    広範なST上昇、PR低下(心房のST上昇を反映)、aVRでST低下(ミラーイメージ)・PR上昇、Spodick's sign(TPラインの低下)、V6のST/T≧0.25
  • 早期再分極
    J波(V4~V5に出やすい)、Concave型のST上昇(にっこりサイン、下壁or側壁誘導で見られることが多い)、V6でST/T<0.25(心膜炎との鑑別)
  • たこつぼ心筋症
    急性期:広範なST上昇、V1誘導でST変化なし、aVRでST低下(ミラーイメージ)。
    亜急性期(発症1~3日後):Giant negative TとaVRで陽性T波(ミラーイメージ)

 

4-variable formula

V2~V4でST上昇がある場合に、normal variantとSTEMIを鑑別するためのツール。

こちらのアプリを使用する。

 

ST低下のフローチャート

 

※フローチャートの用語については解説②を御参照ください

 

ST低下の基準

 

解説②

ST低下と責任病変
  • ST低下は基本的に血流の乏しくなる心尖部領域(V4~V6)で起こりやすいため、
    ST低下では虚血部位の診断はできない!
    ⇒ 逆に言えば、V4~V6以外でST低下が起きている場合には、ST上昇のミラーイメージである可能性を考える必要がある。

 

de Winter ST/T wave complex
  • 前壁の心筋梗塞、とくに前下行枝近位部の閉塞を示唆する
  • 前壁誘導で左右対称性の高いT波とup slope型のST低下を示す

[解説] 心電図39:7月心電図 56歳男性 〜お〜、Regular Wide Complex Tachycardiaと来たら⚪︎×△だ!〜 | EM Alliance

 

陰性T波のフローチャート

 

SLIP

 

V1のR波増高の鑑別

  • 後壁梗塞(異常Q波のミラーイメージ)
  • 右室肥大(右室高電位:R波7mm以上、右室ストレインパターン)
  • 右脚ブロック
  • A型WPW
  • 右胸心
  • normal variant

 

その他の心電図変化への対応

追記します

 

 

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肺結節影のフォローアップ

 

 

CT画像所見の分類

  • Pure GGN:すりガラス影のみで形成
  • Part-solid GGN:すりガラス影と一部軟部組織陰影
  • Solid nodule:軟部組織濃度で形成

✅Pure GGNは悪性腫瘍であれば上皮置換型の発育であり、増大スピードは比較的緩やか。一方でSolid noduleは進行するスピードが速いため注意する。

 

腫瘍径による良悪性の鑑別

The 32nd Diagnostic Imaging Seminar 結節の鑑別

 

腫瘍の形態による良悪性の鑑別

 

倍加時間(doubling time)による鑑別

  • 肺癌:1ヶ月~200日(分化型腺癌だとかなり遅いこともある)
  • 良性腫瘍(過誤腫など):2年以上
  • 炎症性疾患:1ヶ月以内

 

肺結節影のスクリーニング検査

CEA、CYFRA、ProGRP(腎機能障害がある場合はNSEを提出)、QFT、抗MAC抗体、β-Dグルカン、アスペルギルス抗原、クリプトコッカス抗原、転移性肺腫瘍が疑わしい場合はそれぞれの腫瘍マーカー

<以下を適宜追加>

造影CT、CA19-9、RF、抗核抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA、sIL-2R、ACEなど

 

肺結節のフォローアップ

低線量マルチスライスCTによる肺がん検診:肺結節の判定と経過観察 第5版を参考に作成

 

以下は筆者の考え方

✅Solid noduleは最初は1~1.5か月後フォローくらいが良いと思う(低分化のものだと進行が速い可能性があるため)

✅ガイドラインでは、5mm以下はフォローアップの対象外としているが、5mm以下でもフォローした方が無難。最初の3ヶ月後にフォローを行い、もしも増大傾向がなければ半年~1年後フォローで良い。

✅一般的にはSolidは2年、Sub Solidは3年変化なければ良性の可能性が高い。しかしGGNは3年以上経過しても癌のことがあるため注意を要する。(筆者はGGNであれば最低でも4年間フォローし、希望があれば年1回のフォローを継続している)

 

フォローするときの注意点

✅必ず手術の選択肢を提示する。

✅胸膜に近い病変(胸膜播種を起こしそう)は早めにフォローする。

✅Solid成分の多い病変は早めの間隔でフォロー

✅粗大石灰化を伴うものは基本フォローしなくていい。

✅CEAは10以上、シフラ6以上はおかしいので肺癌の可能性に留意する。

 

気管支鏡検査施行後の対応

悪性だった場合 

腫瘍の治療を行う

良性だった場合

経過観察とする。
腫瘍すべてを生検したわけではないので100%良性とは言えないが、悪性はかなり否定的である。もしも今後大きくなるようであれば、気管支鏡再検や手術も検討されると説明する。

取れなかった場合
  • 再検査で取れそうなら、時間をおいて再生検を試みる。
  • 取れそうにない、あるいは悪性腫瘍の可能性が濃厚の場合は外科的肺生検を勧める。

*CTガイド下生検を考慮する状況は?
気管支鏡で生検できない症例・気管支鏡ハイリスク症例で
❶手術適応外の悪性腫瘍が疑わしく、他に安全に生検できる部位がない場合
❷組織診断が治療方針に大きく関わる場合

気管支鏡でアプローチ困難の場合
  • 悪性腫瘍が疑わしい場合 ⇒ 外科的肺生検を勧める
  • 良性腫瘍が疑わしい場合 ⇒ 外科的肺生検も提示した上で経過観察をやんわりと勧める
  • 悪性か良性か判断が難しい場合 ⇒ 外科的肺生検を提示する。手術が躊躇われる場合には ① CTで経過観察を行い、大きくなるようであればオペ ②PET-CTを評価してみる(SPN Malignancy Risk Scoreも参考にする)

 

同時性多発肺癌の考え方

追記します

 

転移性肺腫瘍の考え方

追記します

 

 

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心電図検定とは? 心電図検定1級の勉強方法

 

こんにちは!呼吸器内科医のシンノスケです!

この度、日本不整脈心電学会が主催する「第9回 心電図検定1級」を受験し合格しました🎉

この記事では、心電図検定1級の出題範囲や効率良く勉強する方法などについて皆様にシェアしたいと思います。

それでは参ります!

 

 

心電図検定とは?

日本不整脈心電学会が主催する心電図の判読能力を問う検定試験です。

年1回行われており、第9回が2023年12月9日・10日に開催されました。

近年注目度が上がっている資格試験で、「日本の資格・検定AWARDS 2020」の「注目の資格・検定ランキング部門」で1位を受賞しています。

今回の検定試験では約16000人の方が受験されており、年々受験者数が増加傾向にあります。

 

受験した理由、受験するメリットは?

私が受験した理由は単純に「循環器診療が苦手だったから」です。

とくに循環器診療は、心電図の判読能力や心エコーの技量など、医療者の個々のスキルの差が如実に表れる領域であると思っています。私自身は循環器専門医ではありませんが、心電図判読は医師として必須の能力であり、自己研鑽の意味も兼ねて受験をしました。

心電図の検定を受検したメリットとしては、
① 集中して心電図の勉強をできたこと 
② 心電図を読む時の抵抗感がなくなったこと 
③ 学会の資格試験であり履歴書にも記載できる
などが挙げられると思います。 

 

心電図検定の難易度は?

心電図検定の公式HPには以下のように記載されています。

  • 4級:心電図の基礎的な判読力を有するもの
    循環器勤務数年のメディカルプロフェッショナル、心電図に興味のある医学生など
  • 3級:心電図の基礎~中等度の判読力を有するもの
    一般臨床医、循環器勤務メディカルプロフェッショナル
  • 2級:心電図の中等度~高度な判読力を有するもの
    一般循環器医、循環器勤務ベテランメディカルプロフェッショナル
  • 1級:心電図の高度な判読力を有するもの
    循環器専門医、心電図に深く精通したメディカルプロフェッショナル

 

実際の難易度感は?

一般臨床医であれば、2級相当の知識はあった方が望ましいと思います。

しっかりと臨床経験を積んだ臨床医であれば、比較的短期間の勉強で2級合格に辿り着けると思います。

 

心電図検定の合格点、合格率は?

心電図検定の合格点は公表されておりません。
毎年合格率を一定に保つため、合格点を適宜変動させているのではないかと思います。
合格の目安としては7割以上(50点中35点以上)との噂があります。

第9回心電図検定の合格率を以下に記載します。

 

1級については、今回の合格率が過去最低だったようです。

今後受験者数が増加するに従って合格率が下がる可能性もあるので、受けたい方は早めに受けた方が無難かもしれません (;゚ロ゚)

 

受験資格は?申し込みの注意点は?

心電図検定は受検資格に制限はありません。

どなたでも受験可能です。

学会への入会も必要ありません。

2級・3級は受験者数が多く、毎年早めに締め切られてしまいます。申し込みが始まったら早めに申し込むようにしましょう。

また複数の級を併願することはできません。

現時点では神戸会場は2級と3級しか受験できないため注意が必要です。

 

出題形式は?試験時間は?

心電図検定の出題形式はマークシート方式です。(5択)

50問出題され、試験時間は1~3級は90分、4級は70分です。

当日に1問1分のペースで解答できるように練習しておきましょう!

 

心電図検定1級の出題範囲は?

心電図検定1級の出題範囲ですが、簡単にいうと「心電図の読み方パーフェクトマニュアル」の全てのページが出題範囲と考えると分かりやすいかと思います。

治療方法等の臨床的な問題は出題されません。(心電図の波形を答えさせる問題だけなので、臨床については別途勉強しましょう!)

 

因みに1級の出題範囲ですが・・・

✅基本的な波形が4~5割程度(個人的な印象です)
✅心筋梗塞の責任病変の推定問題
✅SVTの鑑別(AVNRT、AVRT、AT)
✅心房粗動のtypeの鑑別
✅VTの起源
✅Wide QRSの鑑別
✅PACの起源
✅WPWのケント側の位置の推定
✅ペーシングリードの位置
✅電解質異常
✅ARVC
✅先天性心疾患
✅小児心電図
などが出題される傾向にあります。

 

また参考に第9回で出題された問題内容はYoutubeの「心電図マイスターチャンネル」様で解説されております。

www.youtube.com

 

 

心電図検定1級の勉強時間は?

私個人の勉強時間ですが、試験1ヶ月半前から勉強を開始しました。

もちろん毎日勉強できる訳ではなかったため、正直ギリギリだったと思います。

もともと心電図の知識は多少ありましたので、このくらいの勉強時間で済みましたが、基本的には3ヶ月くらい(初心者から始める場合は半年くらい)の勉強時間は必要かと考えます。

 

心電図検定1級合格へのルート

以下に私の勉強方法について記載します。

注)心電図の知識が多少あることが前提となっております。心電図を全く勉強したことがない方は「病気が見える」などの基礎的な参考書から勉強を始めることをオススメします。

 

ステップ1:ER心電図の超速診断を読む

まずは心電図検定の勉強でオススメされている「ER心電図の超速診断」を読みました。

この本は絶版で買えないため、大学図書館で借りて勉強しました。

しかしこの本を読み進めても理解が難しい箇所が沢山あり、この本だけで勉強するのは早々に諦めました(笑)。同時併行で「心電図マイスターチャンネル」を見ることにしました。

また、合格したあとに購入したのですが、EP大学の「3ステップで学ぶ心電図」が非常にオススメです。(より効率良く勉強できると思います。)

 

 
ステップ2:心電図マイスターチャンネルを視聴する

ER心電図の超速診断の目次に沿って、心電図マイスターチャンネルを見ていくことにしました。ハッキリ言って、1級に合格したのはこのチャンネルのお陰といっても過言ではありません。非常に分かりやすく心電図を解説してくださっており、ここで解説されている内容をノートに書いて、試験直前まで繰り返し復習しました。本当に素晴らしいチャンネルです。

 

www.youtube.com

 

ステップ3:心電図検定公式問題集を解く

ある程度勉強が進んで来たら、2級・3級の公式問題集を解き始めました。

残念ながら、心電図検定1級の公式問題集は存在しません。

ですので、あくまで基本問題が解けるか?の確認になります。

 
 
ステップ4:心電図マイスターを目指す 基礎力grade up講座を解く

心電図検定1級専用の問題集は現時点ではこの書籍しかありません。
こちらの本は前半が心電図の講義、後半が問題集(100問)という構成になっており、検定対策だけでなく、心電図の教科書としても非常に有用な書籍となっています。
 
 
ステップ5:Discordの2級想定問題集&解答/解説を読む

試験直前にボイスチャットアプリ Discordの「心電図を楽しく学ぶ会」に参加させていただきました。

ここで配布されている「2級想定問題集」および「解答/解説」が非常に良くできており、まとめてくださった方々には本当に感謝の気持ちです。

 

おわりに

心電図検定の受験は、個人的には非常にためになりました。

心電図を集中して勉強できる機会もなかなかないと思いますので、心電図検定に興味のある方、心電図を本気で勉強したい方は是非受験してみてください。
結果の如何に関わらず、きっと成長につながると思いますよ!

ではまた!!

 

 

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偶発腫瘍の対応

 

 

肺結節

肺結節影のフォローアップを参照

 

甲状腺偶発腫瘍

フローチャート

 

隈病院の超音波所見のクラス分類

*クラス2.5以下:良性疑い、クラス3:ボーダーライン、クラス3.5以上:悪性疑い

Yokozawa T, Fukata S, Kuma K, et al: Thyroid cancer detected by ultrasound-guided fi ne-needle aspiration biopsy. World J Surg 1996; 20(7): 848-853

 

FNAの適応

*癌の危険因子:小児期の放射線照射の既往、甲状腺癌の手術歴・家族歴、硬く可動性のない結節、嗄声や頸部腫大リンパ節の存在、遠隔転移の存在、カルシトニン高値、FDG-PET/CT陽性

*悪性を強く疑う所見:以下のほとんどの所見に該当するもの。

形状不整、境界不明瞭・粗雑、内部低エコー、内部エコー不均質、多発微細高エコー、境界部低エコー帯が不整ないし無。

 

甲状腺結節取扱い診療ガイドライン2013

 

フォローアップ
  • FNAで正常あるいは良性の場合
    数年間は12~18ヶ月毎にエコーで経過観察を行う。増大や形状変化が見られる場合はFNAを再検する。

 

  • FNAを行わない場合
    USでハイリスク(USC4,5):6~12ヶ月毎にフォロー
    USで低~中間リスク(USC2~3):12~24ヶ月毎にフォロー
    USで最低リスク(USC1)で1cm以上:24ヶ月以降にフォロー
    USで最低リスク(USC1)で1cm未満:フォロー不要

 

良性結節に対する手術適応
  • 4cm以上の腫瘤
  • 明らかな増大傾向、急速な増大
  • 経過中に超音波検査で悪性の所見が現れた場合
  • 結節による局所症状がある場合
  • 血清Tg値が異常高値(>1000ng/ml)
  • 縦隔内へ進展している場合
  • 整容上の問題がある場合
  • 機能性結節で内科的な治療を希望しない場合

 

副腎偶発腫瘍

フローチャート

※副腎腫瘍の生検は通常行わない

 

機能性腺腫のスクリーニング検査

ACTH、コルチゾール、DHEA-S、血漿レニン活性、血漿アルドステロン濃度、血漿カテコラミン3分画(アドレナリン、ノルアドレナリン、ドーパミン)、随時尿中メタネフリン2分画(メタネフリン、ノルメタネフリン)

機能性腺腫以外の鑑別として悪性リンパ腫(可溶性IL-2R提出)

画像検査
  • 4cm以上は悪性腫瘍
  • 単純CT:CT値<10HUは良性と考えられる
  • 造影CT:CT値<30HUは良性と考えられる
  • 造影MRI:良性の場合は、T1強調画像でin phaseからout of phaseにかけてシグナル低下
  • 必要に応じてPET-CTも検討する。

※褐色細胞腫疑いは造影剤禁です!!

 

経過観察

機能性腫瘍のスクリーニングを行い異常がなく、画像で悪性腫瘍も否定的の場合は経過観察とする。

  • 最初は半年後にフォロー
  • 以降は1年毎にホルモンとCT画像をフォローする。
  • 5年間のフォローで問題なければフォロー終了。

 

 

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低血糖

 

 

フローチャート

※薬剤性の原因:血糖降下薬、インスリン、免疫チェックポイント阻害薬(irAE)
、ペンタミジン、β2作動薬、ジソピラミド、アルコールなど

 

検査

✅低血糖の補正(下記参照)、低血糖時指示入力

✅食事摂取量の確認

✅インスリンや血糖降下薬の中止

✅その他の低血糖を起こす薬剤の中止・変更(Ⅰa群抗不整脈薬、ACE、ARB、β-blocker、フルオロキノロン系、ST合剤、ペンタミジンなど)

✅以下の採血を行う(低血糖時の採血で評価する)

採血:炎症反応(感染症の評価)、プロカルシトニン(敗血症の有無)、好酸球や電解質(副腎不全)、肝機能(グリコーゲン低下による糖新生阻害)、腎機能(インスリンの代謝低下)、HbA1c(現在の血糖管理が適切かどうか)、ACTH、コルチゾール(±Rapid ACTH)、FT4、TSH、血清CPR、血中インスリン値。必要なら抗インスリン抗体や抗インスリン受容体抗体。

✅鑑別が分からない場合、負荷試験のやり方が分からない場合 ⇒ 糖尿病内科、内分泌内科コンサルト

✅全身CT、血液培養、その他の各種培養(熱源の評価)

✅インスリノーマやIGF-Ⅱ産生腫瘍等の評価:腹部エコー、造影CT

✅相対的インスリン過剰がないか?(胃切除後のダンピング症候群、大量飲酒、運動後など)

✅irAE、下垂体機能低下症が疑われる場合 ⇒ 内分泌内科コンサルト、頭部造影MRI、内分泌検査、各種負荷試験

※下垂体前葉機能:GH系(GH、ソマトメジンC(IGF-Ⅰ))、ゴナドトロピン系(LH、FSH、女性ならエストロゲン・プロゲステロン、男性ならテストステロン)、TSH系(TSH、FT4)、ACTH系(ACTH、コルチゾール)、プロラクチン
※下垂体後葉機能:ADH

 

治療

🚩無症状であっても血糖値70mg/dl以下は治療対象とする。

🚩基本的には院内の低血糖マニュアルに従う

経口摂取可能な場合

✅ブドウ糖 5~10gを内服する。

✅低栄養やアルコール多飲がある場合はビタミンB1の補充も合わせて行う。

✅10~15分後に血糖再検。

 

意識レベル低下、経口摂取困難な場合

✅20%ブドウ糖40mlもしくは50%ブドウ糖液20mlを静注。
⇒ その後、5%Tzの点滴を開始する。

✅低栄養やアルコール多飲がある場合はビタミンB1の補充も合わせて行う。

✅10~15分後に血糖再検。

✅点滴が取れない場合はグルカゴン1mgを筋注する。
*グルカゴン注射は、数分後に嘔気が出やすいので注意。

 

 

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認知症

 

 

鑑別疾患

アルツハイマー病、脳血管性認知症、レビー小体病、頭部外傷(びまん性軸索損傷)、ハンチントン病、その他の変性疾患

treatable dementia

水頭症、硬膜下血腫、甲状腺機能低下症(橋本脳症)、薬剤性、低血糖、ウェルニッケ脳症(コルサコフ症候群)、ビタミンB12欠乏、ウイルス性脳炎・髄膜炎(ヘルペス脳炎など)、肝性脳症、尿毒症、うつ病、HIV脳症、神経梅毒、電解質異常(高Ca血症など)、脳腫瘍、側頭葉てんかん、一過性全健忘(tga)

 

検査・処置

✅神経内科コンサルト

✅せん妄の除外

✅せん妄や周辺症状の対応のために精神科コンサルト(当直が困らないように早めに相談する)

✅抑制の同意書を取得

✅treatable dementiaの評価

  • 頭部CT
  • 頭部MRI
  • 採血:電解質、血糖、凝固、アンモニア、肝機能、腎機能、TSH、FT4、ビタミンB1、ビタミンB12、葉酸、血清梅毒検査、必要に応じて抗核抗体、RF、抗CCP、HIV、血清Cu、セルロプラスミン
  • 尿定性・沈渣
  • ルンバール
  • 必要に応じて脳波やSPECT

✅HDS-R、MMSEなどの評価。突然の記憶障害は一過性全健忘?

✅ウェルニッケ脳症の可能性がある場合はビタミンB1の補充

✅MIBG心筋シンチ(レビー小体病の評価)

✅うつ病スクリーニング

 

 

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オンコロジックエマージェンシー

 

 

オンコロジックエマージェンシー

以下の病態に対しては緊急の対応を必要とする

 

脳転移

フローチャート

追記します

 

対応

✅脳神経外科コンサルト

  • 手術適応の相談
  • 抗てんかん薬:イーケプラなど
  • ステロイド
    処方例)
    デキサメサゾン1.65mg 2A 1日3回 ⇒ 次の日 2A 1日2回⇒次の日 2A 1日1回
    ⇒ プレドニン20mg/日 内服に切り替え
    ⇒ その後は症状の増悪がないことを確認しながら、3~4日毎を目安に漸減。増悪が懸念された場合はプレドニン10~20㎎程度の量で維持療法に切り替える。
  • グリセオール
    処方例)
    グリセオール200mlを1日2回点滴を1~2週間+積極的な降圧

✅放射線科コンサルト

  • 放射線照射の適応
  • 全脳照射の場合はケモと同時にしない(照射が終わってからケモを開始する)
  • SRS後の脳浮腫予防のステロイド
    処方例)
    プレドニゾロン15mg 3日間 ⇒ 10mg 3日間 ⇒ 5mg 3日間

 

脊髄圧迫症状

追記します

 

骨転移

フローチャート

追記します

 

対応

✅整形外科コンサルト

✅放射線科コンサルト

✅歯科コンサルト

  • デノスマブ(ランマーク)投与前の評価

✅デノスマブ120mg 4週間に1回 皮下注射+デノタスチュアブル
(デノタスがない場合は乳酸Ca 1g分1 朝食後を毎日)

 

発熱性好中球減少症

対応はこちら

 

上大静脈症候群

追記します

 

大量喀血

★治療だけでなく、再発予防が大事!!

 

気道狭窄

✅放射線治療(酸素化低下や閉塞性肺炎の治療/予防)

✅中枢気道の狭窄(左右主気管支まで)の場合は呼吸器外科コンサルトを検討(ただし状態が厳しい症例が多く、適応症例は限られる)

  • 外科的切除
  • 気道ステント留置
    末梢気道が開通しており、予後が見込める患者が対象

✅上記の治療を行っても治療抵抗性の場合は緩和治療へ移行する
※HPVにより換気血流不均衡は多少は是正されるものの、治療が続けられるまで回復することはない。

 

 

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