とある内科医の病棟マニュアル

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呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

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心電図の読み方①(基本の読み方) #心電図検定対策

 

 

波形の名称と正常値

  • PR間隔(PQ間隔):0.20秒未満(正確には0.12秒~0.20秒:3mm~5mm)
  • QRS間隔:0.10秒未満(1.5mm~2.5mm)
  • QT延長:RRの真ん中を超えると延長と考える(もしくは自動解析を参考にする)
  • QT短縮:8mm以下で短縮

 

心拍数

正常値:60~100回/分

 

心拍数の計算方法
  • 300÷RR間のマス目の数
  • 1500÷RR間の目盛りの数
  • リズムストリップのR波の数×6

 

脱分極と再分極

  • QRS-T波形は心内膜と心外膜の活動電位の差で生まれる。
  • 心内膜側は電極に向かってくるので陽性成分、心外膜側は離れていくので陰性成分として記録される。
  • 心内膜側のほうが心外膜側よりも活動電位の持続時間が長い(理由はよく分かっていない)

✅上記の理由により、QRS波とT波の方向は原則同じ向きになる。

 

肢誘導と胸部誘導のベクトルの考え方

長軸方向

  • 心臓の左側から見ている誘導:aVL、Ⅰ、V5、V6

Ⅰ、V5、V6はそれぞれ似たような波形になり、QRSの陽性成分が大きい。
aVL誘導は電気軸と垂直に近いため、QRS波は陽性にも陰性にも振れる(個人差あり)。

  • 心臓の右側から見ている誘導:aVR、V1、Ⅲ

aVR、V1はそれぞれ似たような波形になり、QRSの陰性成分が大きい。
Ⅲ誘導は電気軸と垂直に近いため、QRS波は陽性にも陰性にも振れる(個人差あり)。

 

上記の話をまとめると・・・

QRSとTの向きは原則同じ向きなので以下のことが言える

✅aVR、V1はQRSの陰性成分が大きい
大きなQ波(異常Q波)があるのは正常 、陰性T波も正常。

✅Ⅲ、aVLはQRSの陰性成分が大きくなることがある
単独なら異常Q波があっても問題はない 、陰性T波も単独なら問題ない。

✅aVR、V1、Ⅲ、aVL以外は陽性成分が大きくないとダメ
異常Q波があるのはおかしい! ⇒ なので陰性T波があるのもおかしい!

 

短軸方向

 

誘導と対応する部位
  • 前壁中隔:V1~V4
  • 下壁:Ⅱ、Ⅲ、aVF
  • 高位側壁:Ⅰ、aVL
  • 低位側壁:V5、V6
  • 左室心基部:aVR(特にLMTの部位)

 

電気軸の評価

✅Ⅰ、Ⅱ誘導で陽性:正常軸(-30度~90度)

✅Ⅰ誘導で陰性:右軸偏位

✅Ⅱ誘導で陰性:左軸偏位

*Ⅱ誘導の判定が難しい場合⇒Ⅲ誘導の陰性成分>Ⅰ誘導の陽性成分の場合は左軸偏位

 

移行帯

  • 胸部誘導でR波とS波の高さが等しくなる場所のこと。

  • V3~V4の間に来るのが正常。

 

 

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肺結節影のフォローアップ

 

 

CT画像所見の分類

  • Pure GGN:すりガラス影のみで形成
  • Part-solid GGN:すりガラス影と一部軟部組織陰影
  • Solid nodule:軟部組織濃度で形成

✅Pure GGNは悪性腫瘍であれば上皮置換型の発育であり、増大スピードは比較的緩やか。一方でSolid noduleは進行するスピードが速いため注意する。

 

腫瘍径による良悪性の鑑別

The 32nd Diagnostic Imaging Seminar 結節の鑑別

 

腫瘍の形態による良悪性の鑑別

 

倍加時間(doubling time)による鑑別

  • 肺癌:1ヶ月~200日(分化型腺癌だとかなり遅いこともある)
  • 良性腫瘍(過誤腫など):2年以上
  • 炎症性疾患:1ヶ月以内

 

肺結節影のスクリーニング検査

CEA、CYFRA、ProGRP(腎機能障害がある場合はNSEを提出)、QFT、抗MAC抗体、β-Dグルカン、アスペルギルス抗原、クリプトコッカス抗原、転移性肺腫瘍が疑わしい場合はそれぞれの腫瘍マーカー

<以下を適宜追加>

造影CT、CA19-9、RF、抗核抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA、sIL-2R、ACEなど

 

肺結節のフォローアップ

低線量マルチスライスCTによる肺がん検診:肺結節の判定と経過観察 第5版を参考に作成

 

以下は筆者の考え方

✅Solid noduleは最初は1~1.5か月後フォローくらいが良いと思う(低分化のものだと進行が速い可能性があるため)

ガイドラインでは、5mm以下はフォローアップの対象外としているが、5mm以下でもフォローした方が無難。最初の3ヶ月後にフォローを行い、もしも増大傾向がなければ半年~1年後フォローで良い。

✅一般的にはSolidは2年、Sub Solidは3年変化なければ良性の可能性が高い。しかしGGNは3年以上経過しても癌のことがあるため注意を要する。(筆者はGGNであれば最低でも4年間フォローし、希望があれば年1回のフォローを継続している)

 

フォローするときの注意点

✅必ず手術の選択肢を提示する。

✅胸膜に近い病変(胸膜播種を起こしそう)は早めにフォローする。

✅Solid成分の多い病変は早めの間隔でフォロー

粗大石灰化を伴うものは基本フォローしなくていい。

CEAは10以上、シフラ6以上はおかしいので肺癌の可能性に留意する。

 

気管支鏡検査施行後の対応

悪性だった場合 

腫瘍の治療を行う

良性だった場合

経過観察とする。
腫瘍すべてを生検したわけではないので100%良性とは言えないが、悪性はかなり否定的である。もしも今後大きくなるようであれば、気管支鏡再検や手術も検討されると説明する。

取れなかった場合
  • 再検査で取れそうなら、時間をおいて再生検を試みる。
  • 取れそうにない、あるいは悪性腫瘍の可能性が濃厚の場合は外科的肺生検を勧める。

*CTガイド下生検を考慮する状況は?
気管支鏡で生検できない症例・気管支鏡ハイリスク症例で
❶手術適応外の悪性腫瘍が疑わしく、他に安全に生検できる部位がない場合
❷組織診断が治療方針に大きく関わる場合

気管支鏡でアプローチ困難の場合
  • 悪性腫瘍が疑わしい場合 ⇒ 外科的肺生検を勧める
  • 良性腫瘍が疑わしい場合 ⇒ 外科的肺生検も提示した上で経過観察をやんわりと勧める
  • 悪性か良性か判断が難しい場合 ⇒ 外科的肺生検を提示する。手術が躊躇われる場合には ① CTで経過観察を行い、大きくなるようであればオペ ②PET-CTを評価してみる(SPN Malignancy Risk Scoreも参考にする)

 

同時性多発肺癌の考え方

追記します

 

転移性肺腫瘍の考え方

追記します

 

 

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心電図検定とは? 心電図検定1級の勉強方法

 

こんにちは!呼吸器内科医のシンノスケです!

この度、日本不整脈心電学会が主催する「第9回 心電図検定1級」を受験し合格しました🎉

この記事では、心電図検定1級の出題範囲や効率良く勉強する方法などについて皆様にシェアしたいと思います。

それでは参ります!

 

 

心電図検定とは?

日本不整脈心電学会が主催する心電図の判読能力を問う検定試験です。

年1回行われており、第9回が2023年12月9日・10日に開催されました。

近年注目度が上がっている資格試験で、「日本の資格・検定AWARDS 2020」の「注目の資格・検定ランキング部門」で1位を受賞しています。

今回の検定試験では約16000人の方が受験されており、年々受験者数が増加傾向にあります。

 

受験した理由、受験するメリットは?

私が受験した理由は単純に「循環器診療が苦手だったから」です。

とくに循環器診療は、心電図の判読能力や心エコーの技量など、医療者の個々のスキルの差が如実に表れる領域であると思っています。私自身は循環器専門医ではありませんが、心電図判読は医師として必須の能力であり、自己研鑽の意味も兼ねて受験をしました。

心電図の検定を受検したメリットとしては、
① 集中して心電図の勉強をできたこと 
② 心電図を読む時の抵抗感がなくなったこと 
③ 学会の資格試験であり履歴書にも記載できる
などが挙げられると思います。 

 

心電図検定の難易度は?

心電図検定の公式HPには以下のように記載されています。

  • 4級:心電図の基礎的な判読力を有するもの
    循環器勤務数年のメディカルプロフェッショナル、心電図に興味のある医学生など
  • 3級:心電図の基礎~中等度の判読力を有するもの
    一般臨床医、循環器勤務メディカルプロフェッショナル
  • 2級:心電図の中等度~高度な判読力を有するもの
    一般循環器医、循環器勤務ベテランメディカルプロフェッショナル
  • 1級:心電図の高度な判読力を有するもの
    循環器専門医、心電図に深く精通したメディカルプロフェッショナル

 

実際の難易度感は?

一般臨床医であれば、2級相当の知識はあった方が望ましいと思います。

しっかりと臨床経験を積んだ臨床医であれば、比較的短期間の勉強で2級合格に辿り着けると思います。

 

心電図検定の合格点、合格率は?

心電図検定の合格点は公表されておりません。
毎年合格率を一定に保つため、合格点を適宜変動させているのではないかと思います。
合格の目安としては7割以上(50点中35点以上)との噂があります。

第9回心電図検定の合格率を以下に記載します。

 

1級については、今回の合格率が過去最低だったようです。

今後受験者数が増加するに従って合格率が下がる可能性もあるので、受けたい方は早めに受けた方が無難かもしれません (;゚ロ゚)

 

受験資格は?申し込みの注意点は?

心電図検定は受検資格に制限はありません

どなたでも受験可能です。

学会への入会も必要ありません。

2級・3級は受験者数が多く、毎年早めに締め切られてしまいます。申し込みが始まったら早めに申し込むようにしましょう。

また複数の級を併願することはできません。

現時点では神戸会場は2級と3級しか受験できないため注意が必要です。

 

出題形式は?試験時間は?

心電図検定の出題形式はマークシート方式です。(5択)

50問出題され、試験時間は1~3級は90分、4級は70分です。

当日に1問1分のペースで解答できるように練習しておきましょう!

 

心電図検定1級の出題範囲は?

心電図検定1級の出題範囲ですが、簡単にいうと「心電図の読み方パーフェクトマニュアル」の全てのページが出題範囲と考えると分かりやすいかと思います。

治療方法等の臨床的な問題は出題されません。(心電図の波形を答えさせる問題だけなので、臨床については別途勉強しましょう!)

 

因みに1級の出題範囲ですが・・・

✅基本的な波形が4~5割程度(個人的な印象です)
心筋梗塞の責任病変の推定問題
✅SVTの鑑別(AVNRT、AVRT、AT)
✅心房粗動のtypeの鑑別
✅VTの起源
✅Wide QRSの鑑別
✅PACの起源
✅WPWのケント側の位置の推定
✅ペーシングリードの位置
電解質異常
✅ARVC
✅先天性心疾患
✅小児心電図
などが出題される傾向にあります。

 

また参考に第9回で出題された問題内容はYoutubeの「心電図マイスターチャンネル」様で解説されております。

www.youtube.com

 

 

心電図検定1級の勉強時間は?

私個人の勉強時間ですが、試験1ヶ月半前から勉強を開始しました。

もちろん毎日勉強できる訳ではなかったため、正直ギリギリだったと思います。

もともと心電図の知識は多少ありましたので、このくらいの勉強時間で済みましたが、基本的には3ヶ月くらい(初心者から始める場合は半年くらい)の勉強時間は必要かと考えます。

 

心電図検定1級合格へのルート

以下に私の勉強方法について記載します。

注)心電図の知識が多少あることが前提となっております。心電図を全く勉強したことがない方は「病気が見える」などの基礎的な参考書から勉強を始めることをオススメします。

 

ステップ1:ER心電図の超速診断を読む

まずは心電図検定の勉強でオススメされている「ER心電図の超速診断」を読みました。

この本は絶版で買えないため、大学図書館で借りて勉強しました。

しかしこの本を読み進めても理解が難しい箇所が沢山あり、この本だけで勉強するのは早々に諦めました(笑)。同時併行で「心電図マイスターチャンネル」を見ることにしました。

また、合格したあとに購入したのですが、EP大学の「3ステップで学ぶ心電図」が非常にオススメです。(より効率良く勉強できると思います。)

 

 
ステップ2:心電図マイスターチャンネルを視聴する

ER心電図の超速診断の目次に沿って、心電図マイスターチャンネルを見ていくことにしました。ハッキリ言って、1級に合格したのはこのチャンネルのお陰といっても過言ではありません。非常に分かりやすく心電図を解説してくださっており、ここで解説されている内容をノートに書いて、試験直前まで繰り返し復習しました。本当に素晴らしいチャンネルです。

 

www.youtube.com

 

ステップ3:心電図検定公式問題集を解く

ある程度勉強が進んで来たら、2級・3級の公式問題集を解き始めました。

残念ながら、心電図検定1級の公式問題集は存在しません。

ですので、あくまで基本問題が解けるか?の確認になります。

 
 
ステップ4:心電図マイスターを目指す 基礎力grade up講座を解く

心電図検定1級専用の問題集は現時点ではこの書籍しかありません。
こちらの本は前半が心電図の講義、後半が問題集(100問)という構成になっており、検定対策だけでなく、心電図の教科書としても非常に有用な書籍となっています。
 
 
ステップ5:Discordの2級想定問題集&解答/解説を読む

試験直前にボイスチャットアプリ Discordの「心電図を楽しく学ぶ会」に参加させていただきました。

ここで配布されている「2級想定問題集」および「解答/解説」が非常に良くできており、まとめてくださった方々には本当に感謝の気持ちです。

 

おわりに

心電図検定の受験は、個人的には非常にためになりました。

心電図を集中して勉強できる機会もなかなかないと思いますので、心電図検定に興味のある方、心電図を本気で勉強したい方は是非受験してみてください。
結果の如何に関わらず、きっと成長につながると思いますよ!

ではまた!!

 

 

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偶発腫瘍の対応

 

 

肺結節

肺結節影のフォローアップを参照

 

甲状腺偶発腫瘍

フローチャート

 

隈病院の超音波所見のクラス分類

*クラス2.5以下:良性疑い、クラス3:ボーダーライン、クラス3.5以上:悪性疑い

Yokozawa T, Fukata S, Kuma K, et al: Thyroid cancer detected by ultrasound-guided fi ne-needle aspiration biopsy. World J Surg 1996; 20(7): 848-853

 

FNAの適応

*癌の危険因子:小児期の放射線照射の既往、甲状腺癌の手術歴・家族歴、硬く可動性のない結節、嗄声や頸部腫大リンパ節の存在、遠隔転移の存在、カルシトニン高値、FDG-PET/CT陽性

*悪性を強く疑う所見:以下のほとんどの所見に該当するもの。

形状不整、境界不明瞭・粗雑、内部低エコー、内部エコー不均質、多発微細高エコー、境界部低エコー帯が不整ないし無。

 

甲状腺結節取扱い診療ガイドライン2013

 

フォローアップ
  • FNAで正常あるいは良性の場合
    数年間は12~18ヶ月毎にエコーで経過観察を行う。増大や形状変化が見られる場合はFNAを再検する。

 

  • FNAを行わない場合
    USでハイリスク(USC4,5):6~12ヶ月毎にフォロー
    USで低~中間リスク(USC2~3):12~24ヶ月毎にフォロー
    USで最低リスク(USC1)で1cm以上:24ヶ月以降にフォロー
    USで最低リスク(USC1)で1cm未満:フォロー不要

 

良性結節に対する手術適応
  • 4cm以上の腫瘤
  • 明らかな増大傾向、急速な増大
  • 経過中に超音波検査で悪性の所見が現れた場合
  • 結節による局所症状がある場合
  • 血清Tg値が異常高値(>1000ng/ml)
  • 縦隔内へ進展している場合
  • 整容上の問題がある場合
  • 機能性結節で内科的な治療を希望しない場合

 

副腎偶発腫瘍

フローチャート

※副腎腫瘍の生検は通常行わない

 

機能性腺腫のスクリーニング検査

ACTH、コルチゾール、DHEA-S、血漿レニン活性、血漿アルドステロン濃度、血漿カテコラミン3分画(アドレナリン、ノルアドレナリンドーパミン)、随時尿中メタネフリン2分画(メタネフリン、ノルメタネフリン)

 

画像検査
  • 4cm以上は悪性腫瘍
  • 単純CT:CT値<10HUは良性と考えられる
  • 造影CT:CT値<30HUは良性と考えられる
  • 造影MRI:良性の場合は、T1強調画像でin phaseからout of phaseにかけてシグナル低下
  • 必要に応じてPET-CTも検討する。

 

経過観察

機能性腫瘍のスクリーニングを行い異常がなく、画像で悪性腫瘍も否定的の場合は経過観察とする。

  • 最初は半年後にフォロー
  • 以降は1年毎にホルモンとCT画像をフォローする。
  • 5年間のフォローで問題なければフォロー終了。

 

 

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低血糖

 

 

フローチャート

※薬剤性の原因:血糖降下薬、インスリン免疫チェックポイント阻害薬(irAE)
、ペンタミジン、β2作動薬、ジソピラミド、アルコールなど

 

検査

低血糖の補正(下記参照)、低血糖時指示入力

食事摂取量の確認

インスリンや血糖降下薬の中止

✅その他の低血糖を起こす薬剤の中止・変更(Ⅰa群抗不整脈薬、ACE、ARB、β-blocker、フルオロキノロン系、ST合剤、ペンタミジンなど)

✅以下の採血を行う(低血糖時の採血で評価する

採血:炎症反応(感染症の評価)、プロカルシトニン(敗血症の有無)、好酸球電解質(副腎不全)、肝機能(グリコーゲン低下による糖新生阻害)、腎機能(インスリン代謝低下)、HbA1c(現在の血糖管理が適切かどうか)、ACTH、コルチゾール(±Rapid ACTH)、FT4、TSH、血清CPR、血中インスリン値。必要なら抗インスリン抗体や抗インスリン受容体抗体。

✅鑑別が分からない場合、負荷試験のやり方が分からない場合 ⇒ 糖尿病内科、内分泌内科コンサルト

✅全身CT、血液培養、その他の各種培養(熱源の評価)

✅インスリノーマやIGF-Ⅱ産生腫瘍等の評価:腹部エコー、造影CT

✅相対的インスリン過剰がないか?(胃切除後のダンピング症候群、大量飲酒、運動後など)

irAE下垂体前葉機能低下症が疑われる場合 ⇒ 内分泌内科コンサルト頭部造影MRI、その他のホルモン(ソマトメジンC、LH、FSH、プロラクチン、テストステロン)、各種負荷試験

 

治療

🚩無症状であっても血糖値70mg/dl以下は治療対象とする。

🚩基本的には院内の低血糖マニュアルに従う

経口摂取可能な場合

ブドウ糖 5~10gを内服する。

✅低栄養やアルコール多飲がある場合はビタミンB1の補充も合わせて行う。

✅10~15分後に血糖再検。

 

意識レベル低下、経口摂取困難な場合

✅20%ブドウ糖40mlもしくは50%ブドウ糖液20mlを静注。
⇒ その後、5%Tzの点滴を開始する。

✅低栄養やアルコール多飲がある場合はビタミンB1の補充も合わせて行う。

✅10~15分後に血糖再検。

✅点滴が取れない場合はグルカゴン1mgを筋注する。
*グルカゴン注射は、数分後に嘔気が出やすいので注意。

 

 

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認知症

 

 

鑑別疾患

アルツハイマー病、脳血管性認知症、レビー小体病、頭部外傷(びまん性軸索損傷)、ハンチントン病、その他の変性疾患

treatable dementia

水頭症、硬膜下血腫、甲状腺機能低下症(橋本脳症)、薬剤性、低血糖、ウェルニッケ脳症(コルサコフ症候群)、ビタミンB12欠乏、ウイルス性脳炎髄膜炎ヘルペス脳炎など)、肝性脳症、尿毒症、うつ病HIV脳症、神経梅毒、電解質異常(高Ca血症など)、脳腫瘍、側頭葉てんかん

 

検査・処置

神経内科コンサルト

せん妄の除外

✅せん妄や周辺症状の対応のために精神科コンサルト(当直が困らないように早めに相談する)

✅抑制の同意書を取得

treatable dementiaの評価

✅HDS-R、MMSEなどの評価

✅ウェルニッケ脳症の可能性がある場合はビタミンB1の補充

✅血算、生化学、血糖、凝固、アンモニア、TSH、FT4、ビタミンB1ビタミンB12葉酸、血清梅毒検査

✅頭部CT、頭部MRI、SPECT

✅MIBG心筋シンチ(レビー小体病の評価)

✅必要に応じて髄液検査、脳波など

 

 

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オンコロジックエマージェンシー

 

 

オンコロジックエマージェンシー

以下の病態に対しては緊急の対応を必要とする

 

脳転移

フローチャート

追記します

 

対応

脳神経外科コンサルト

  • 手術適応の相談
  • てんかん:イーケプラなど
  • ステロイド
    処方例)
    デキサメサゾン1.65mg 2A 1日3回 ⇒ 次の日 2A 1日2回⇒次の日 2A 1日1回
    プレドニン20mg/日 内服に切り替え
    ⇒ その後は症状の増悪がないことを確認しながら、3~4日毎を目安に漸減。増悪が懸念された場合はプレドニン10~20㎎程度の量で維持療法に切り替える。
  • グリセオール
    処方例)
    グリセオール200mlを1日2回点滴を1~2週間+積極的な降圧

放射線科コンサルト

  • 放射線照射の適応
  • 全脳照射の場合はケモと同時にしない(照射が終わってからケモを開始する)
  • SRS後の脳浮腫予防のステロイド
    処方例)
    プレドニゾロン15mg 3日間 ⇒ 10mg 3日間 ⇒ 5mg 3日間

 

脊髄圧迫症状

追記します

 

骨転移

フローチャート

追記します

 

対応

整形外科コンサルト

放射線科コンサルト

✅歯科コンサルト

  • デノスマブ(ランマーク)投与前の評価

✅デノスマブ120mg 4週間に1回 皮下注射+デノタスチュアブル
(デノタスがない場合は乳酸Ca 1g分1 朝食後を毎日)

 

発熱性好中球減少症

対応はこちら

 

上大静脈症候群

追記します

 

気道狭窄

放射線治療(酸素化低下や閉塞性肺炎の治療/予防)

✅中枢気道の狭窄(左右主気管支まで)の場合は呼吸器外科コンサルトを検討(ただし状態が厳しい症例が多く、適応症例は限られる)

  • 外科的切除
  • 気道ステント留置
    末梢気道が開通しており、予後が見込める患者が対象

✅上記の治療を行っても治療抵抗性の場合は緩和治療へ移行する
※HPVにより換気血流不均衡は多少は是正されるものの、治療が続けられるまで回復することはない。

 

 

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