とある内科医の病棟マニュアル

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呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

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ブログ開設日:2021年7月10日

 

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ICのテンプレート

 

 

DNARのIC

①「現在の病気が進行した場合」は急変の可能性があります。また原因不明で予期せぬ急変もありえます。急変時の対応についてお話しておく必要があります。具体的には心停止時に心臓マッサージ、呼吸が悪くなったときに挿管・人工呼吸器をするかどうかについてです。
②ただし年齢や基礎疾患を考えると、これらの処置はあまりお勧めできません。

理由は3つあります。
1.これらの処置は体にとって非常に負担をかける処置です。心臓マッサージは肋骨が折れるような体に侵襲を加える処置です。気管挿管も苦痛を伴うため、鎮静薬・鎮痛薬を使用して抑えつける必要があります。

2.これらの処置を行って多くの人が助かれば良いのですが、実際はほとんどの人が亡くなります。短期間延命したとしても、死に至らしめるほど進行した原病を解決することは、非常に難しいことが多いからです。例えば、心停止時に心臓マッサージを行って、心臓だけ動かしても、根本的な原因が解決していなければ回復はしません。(一時的に回復しても、低酸素脳症になって意識が戻らなくなったりすることも多い)
亡くなる前は処置でお会いすることができなくなりますので、体がある程度ボロボロになった後で対面をしないといけません。最後の大切な時間を家族と穏やかに過ごせなくなります。

3.また挿管・人工呼吸器についても同様のことが言えます。呼吸状態が悪くなった場合に挿管・人工呼吸器を行うことがありますが、心臓マッサージと同様に助からない人の方が圧倒的に多いです。特に高齢者や基礎疾患のある患者様の場合、人工呼吸器が長期化する場合が多く、その結果、呼吸筋力低下により人工呼吸器が外せなくなったり(俗にいう「延命治療・植物状態」)、人工呼吸器からの細菌感染(VAP)、寝たきりが進むなど、逆に人工呼吸器管理が状態を悪化させることにつながります。(人工呼吸器をせずに粘った方が結果的に良い可能性がある)

③以上の理由から医学的にはお勧めできないと考えています。

 

リハビリ転院のIC

①病状が安定しましたが、自宅退院は難しい状態です(病状不安定、ADL低下など)。

②リハビリ転院が必要と考えています。急性期病院ではリハビリに重きを置いたケアに十分な時間が割けない(病状が不安定な患者様が他にも沢山いるから)ため、リハビリ目的の転院が患者様にとって良いと考えます。
(積極的な治療が終了したら、転院が必要になります。病院にはそれぞれ役割・適応があります。積極的な治療が終了したら、他の患者様のためにベッドを譲っていただく必要があります。他の患者様の治療機会を奪うことになるため転院が必要です)

③リハビリ転院の期間は2~3ヶ月程度です。その期間、短期集中でリハビリを行い、自宅退院を目指すことになります。2~3ヶ月を超えてリハビリをしても、回復が少ないため、逆に短期集中のリハビリが患者様の負担になってしまいます。

④自宅退院を目指しますが、難しい場合は施設退院や療養型病院への転院が必要になります。

必要に応じて以下を追加説明

⑤今からお話することは、転院する患者様皆様に説明している注意事項ですが、説明させていただきます。(これを説明していないと転院先の先生が困る可能性があるのでお話します。)

⑥リハビリの効果には個人差があるため、必ず上手くいくとは限りません。上手くいかない場合は自宅退院ができない可能性があります。

⑦また高齢・基礎疾患もあるため、転院先で全身状態が悪くなる可能性もあります。

⑧そういった場合には、急性期病院での治療が妥当であれば、勿論、急性期病院への転院が適応になりますが、希望したからといって、すべての患者様が転院できるわけではありません。(例えば肺炎を起こしたとか、食事が摂れない、リハビリが進まないなど、他の病院でも対応できるものについては、その病院で対応していただきます。転院してもやれることは基本的に違いはありませんし、他の患者様の治療機会を奪うことにもなるため、転院はできません。)

⑨また非常に状態が不安定な状態となった場合には、転院搬送自体がリスクを伴う場合もあり、その場合は転院が困難になる場合もあります。

 

療養型病院への転院のIC

①自宅退院は非常に困難な状態です。

②自宅や施設での管理は難しく、療養型病院での管理が望ましいと考えます。

(積極的な治療が終了したら、転院が必要になります。病院にはそれぞれ役割・適応があります。積極的な治療が終了したら、他の患者様のためにベッドを譲っていただく必要があります。他の患者様の治療機会を奪うことになるため転院が必要です)

③状態もそこまで良い状態ではないため、状態が再度悪化した場合に対応していただけるように療養型病院への転院が望ましいと考えています。

(現在の状態では短期集中のリハビリも本人の身体的・精神的苦痛となると考えますので、リハビリ転院は現実的ではないと思います)

必要に応じて以下を追加説明

④今からお話することは、転院する患者様皆様に説明している注意事項ですが、説明させていただきます。(これを説明していないと転院先の先生が困る可能性があるのでお話します。)

DNARのIC

⑥高齢・基礎疾患もあるため、転院先で全身状態が悪くなる可能性があります。

⑦現在の状態から悪化した場合には、基本的にその病院で可能な範囲で医療を行っていくことになります。現在の状態から悪化したときには、別の病院に転院搬送すること自体がリスクになり得ると思われるからです。転院して点滴や管を入れたりするのも本人に大きな負担になると考えます。状態悪化時は転院先で可能な範囲内で行うのが望ましいと考えています。

 

老衰・誤嚥性肺炎のターミナルのIC

こちらを参照

 

 

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呼吸器内科の術前評価

 

 

一般的な術前評価

  • 一秒量<1000ml、%VC 50%未満、%DLCO<50%、H-J Ⅲ度以上ではハイリスク(術後抜管困難になる可能性や合併症の増加)
  • 一秒量が800ml未満もしくはFEV1.0が600ml/m2未満の場合は抜管困難になるリスクが非常に高く、手術は原則お勧めできない。
  • 禁煙指導:禁煙は1か月以上の禁煙が望ましい。(最低でも2週間は禁煙)

 

コンサルテーションの返信例

一秒率が800~1000ml以下の人、%VC<50%、%DLCO<50%の人

~様は~のように呼吸機能の低下があり、術中の酸素化低下によるトラブルや抜管困難のリスクは非常に高いと考えます。本人・御家族様にリスクを十分に説明し、麻酔科とも相談の上で、手術を行うかどうかを御検討ください。

 

一秒率が1000~1200ml程度の人(%VCや%DLCOは50%以上の人)

~様は~のように呼吸機能の低下があります。手術は可能と考えますが、手術による肺炎や気道トラブルが起こった場合には抜管困難になる可能性があり、同年代の健常者と比べるとややリスクは高いと考えます。

 

呼吸機能ができない人や寝たきりの患者の評価方法について

✅肺に病変がないかを必ず確認する

✅歩けるならH-Jの分類を評価する(Ⅲ度以上ではハイリスクと考える)

✅歩けるなら労作時の酸素化低下を確認(労作時SPO2<90%はハイリスクと考える)

✅血ガスを評価する(pO2<60未満、pCO2貯留はハイリスクと考える)

  • 正確な評価はできないため、年齢相応のリスクがあると必ず説明する!

 

抗酸菌感染症が否定できない場合の術前評価・対応について

緊急手術が必要な場合
  • 抗酸菌が非常に疑わしい場合には感染制御部に相談の上でN95マスク対応で手術を検討する。

 

抗酸菌の可能性は低いと思う場合
  • 3連痰塗沫・培養を施行し、塗抹陰性であればOK。
    可能ならIGRAまで確認したほうが無難
  • 塗抹陽性であればPCRを確認する。結核PCR陰性であればOK。

 

陳旧性が疑わしい場合
  • 3連痰塗抹・培養を施行し、塗抹陰性であればOK。

 

活動性結核がかなり疑わしい場合
  • 3連痰塗沫・培養とIGRA提出する。
  • 塗抹陽性であればPCRを確認する。結核PCR陰性であればOK。
  •  IGRA陽性・塗抹陰性であれば術前に気管支鏡検査まで検討する。
    術前に気管支鏡検査ができない場合は感染制御部に相談の上でN95マスク対応で手術を検討する。

 

結核が陽性となってしまったら
  • 基本的には手術を延期して結核の治療を優先
  • 手術延期が望ましくない場合は感染制御部に相談の上でN95マスク対応で手術を検討する。

 

COPD患者の術前評価

  • 一秒量が1.5L以下、COPDのⅢ期以上の人は治療強化を行う。
  • 一秒量<1000ml、%VC 50%未満、%DLCO<50%、H-J Ⅲ度以上ではハイリスク(術後抜管困難になる可能性や合併症の増加)
  • 一秒量が800ml未満もしくはFEV1.0が600ml/m2未満の場合は抜管困難になるリスクが非常に高く、手術は原則お勧めできない。
  • 禁煙指導:禁煙は1か月以上の禁煙が望ましい。(最低でも2週間は禁煙)

 

気管支喘息の術前評価

  • 禁煙指導:禁煙は1か月以上の禁煙が望ましい。(最低でも2週間は禁煙)
  • 気管支喘息の無治療患者は、現在コントロール良好であったとしても吸入ステロイドを開始する。(短期間であっても使用したほうが良い)
  • 症状コントロール良好であれば、リスクを説明した上で手術可能と判断する。
    コントロール良好であっても、一秒率が70%以下の場合は吸入薬を術前のみステップアップする。
  • 症状コントロール不十分・不良の場合(一秒率が自己ベストの80%未満)は、治療をステップアップするとともに、PSL 0.5mg/kg内服(ステロイドバースト)を3~7日間を使用してもよい。
  • 術前の1~2週間は発作や感染症がないことを確認する。
  • 術前6か月以内に全身ステロイドを使用した患者は、術前24時間にソルコーテフ100mgを8時間毎、術中にソルコーテフを100mgを8時間毎に投与する。術後24時間以内にoffへ。

 

間質性肺炎の術前評価

追記します。

 

肺外科の術前評価

追記します。

 

 

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呼吸器内科の初期診療セット

 

 

酸素化低下の鑑別

突発性の酸素化低下の鑑別

肺塞栓、気胸、気道閉塞(痰詰まり、喉頭浮腫、アナフィラキシー、腫瘍、異物、声帯麻痺)

よくある酸素化低下の鑑別

肺炎、喘息、COPD心不全ACS)、IP、PE、気胸、胸水、ARDS、無気肺、肺高血圧、上気道閉塞(痰詰まり、無気肺、喉頭浮腫、アナフィラキシー、腫瘍、異物、声帯麻痺)

 

胸部CTの鑑別

忙しい人のための胸部CT読影」を参照

 

呼吸器内科ルーチンセット

聴診器

採血4本、ガス、BNP、プロカル、血培、喀痰検査(抗酸菌検査、グラム染色)、尿検査、尿中抗原、異型肺炎セット

(☝毎回すべて出す必要はない。Fever workupも兼ねる)

コンサルト(必要に応じて放射線呼吸器外科にコンサルトする

 

※異型肺炎セット

✅非定型肺炎:レジオネラ尿中抗原やマイコプラズマ迅速抗原/LAMP

✅抗酸菌や真菌:喀痰抗酸菌(必要なら3連痰)、QFT、抗MAC抗体、β-Dグルカン、アスペル抗原、クリプト抗原、喀痰細胞診(真菌の評価)

✅ウイルス:インフルエンザ、COVID-19、C7-HRP

✅治療中の感染症がある場合は薬物血中濃度測定(VRCZなど)

ステロイド免疫抑制剤の減量について主科に相談(重症感染症や慢性感染症の場合)

 

 

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カルテのテンプレート

 

 

内科学会推奨身体所見

ECOG-PS: , Hugh-Jones: , mMRC: ,  

全身状態 良好,意識清明 良好

身長 cm,体重 kg,体温 ℃, 呼吸数 /分.脈拍 /分,整.

血圧 / mmHg.SpO2(自発呼吸,room air) %.

結膜に貧血はなく,強膜に黄染はない.口腔内は浸潤している.

表在リンパ節は触知せず,皮疹は認めない.

呼吸音は( 異常なく, 右上肺で低下し, 両下肺にfine crackleを聴取し,)

心音に異常はない.

腹部は平坦,軟で圧痛はない.腸音に異常はない.肝・脾は触知しない.

両下腿に浮腫はない.神経学的に異常はない.

 

問診

【主訴】

【現病歴】

【既往歴/併存症】

【服薬歴】かかりつけ、漢方・サプリメント

【生活歴】

飲酒歴、喫煙歴

妊娠

【家族歴】

膠原病、悪性腫瘍

【アレルギー】

食事、薬

 

初診時身体所見

【バイタルサイン】

意識レベル:EVM、BT: ℃、BP: mmHg、HR: 回/分、RR: 回/分、SPO2: %(r.a.)

【身体所見】

<頭頸部>

瞳孔 3/3 迅速/迅速。

眼瞼結膜:貧血なし、眼球結膜:黄染なし。

頸静脈怒張なし。頸部リンパ節腫脹なし。

咽頭:発赤なし。扁桃腫大なし。白苔付着なし。

Kernig(-)、Neck Flexion(-)、Jolt accentuation(-)

<胸部>

心音:Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ(-)Ⅳ(-)、no murmur。

呼吸音:清。左右差なし。no rale。

<腹部・背部>

平坦・軟。BS norm。圧痛なし。反跳痛なし。tapping painなし。McBurney(-)。Murphy兆候(-)。脊柱叩打痛なし。CVA tenderness(-)。

<四肢、体幹部>

下腿浮腫なし。皮疹・皮膚症状なし。

<神経学的所見>

眼球運動障害なし、複視なし。

表情筋麻痺なし。構音障害なし。カーテン兆候なし。舌偏位なし。

難聴なし。

上肢Barre陰性、下肢Bingazzini陰性、指鼻試験陰性、回外回内陰性、Romberg。

上肢MMT:Deltoid, Biceps, Triceps, Wrist flexor, Wrist extensor

下肢MMT:Iliopsoas, Quadriceps, Hamstrings, Tibialis anterior, Gastrocunemius

Reflex::biceps/triceps/radial/patellar/Achilles(tricepは正常では反射は出ない)

Sensory:デルマトームに沿った記載を

 

入院中のカルテ記載

S:

O:

【バイタルサイン】

BT: ℃、BP: mmHg、HR: 回/分、RR: 回/分、SPO2: % (r.a.)

発熱・炎症反応の上昇 ⇒ fever workup

酸素化低下 ⇒ 早めに胸部Xp

意識レベル:EVM、認知機能障害は? せん妄は?

【身体所見】

【血液検査】

【画像】

【その他】

■栄養

食事:~割 ⇒ 検査・処置前の欠食は?

メイン:

■血糖

インスリン・血糖降下薬

⇒ 食事摂取量不十分な場合は上記の休薬と点滴±スケール。

■バランス

+~、尿量時間体重当たり~ml、体重~kg→~kg

心エコー:

尿バルーン抜去

■排便・排尿

排便-~日(3日排便ない場合は腹単を検討)

下痢時:腸管安静は必要?整腸剤は?CDチェックは?下剤を自己調節可にする。

 

A:

#1.

#2.

(A/P)

#1.

・・・・・・

【治療経過】

■抗菌薬

月/日~

 

P:

■検査の予定 

■IC

入院時IC済み、経過IC済み、退院時IC済み

増悪時ICセット

  • 急変時対応:DNAR
  • 緩和の同意:済み
  • 当直への引き継ぎ:済み
  • 付き添い説明:済み

 

 

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ふるえ・不随意運動

 

 

ふるえの鑑別

 

不随意運動の原因疾患

追記します

 

検査

神経内科コンサルト

✅薬剤の確認(抗精神薬による薬剤性パーキンソニズム、抗パーキンソン薬、β刺激薬など)

✅血算、生化学、血糖、凝固、血ガス、電解質(Na、Ca、Mg)、肝機能、腎機能、HbA1cアンモニア、TSH、FT4、Cu、セルロプラスミン

✅頭部CT/頭部MRI

✅ビデオ撮像。不随意運動の確認のため表面筋電図。

✅脳SPECT(パーキンソン症候群の評価のためにはDaTSCAN)

✅心筋MIBGシンチグラフィー(パーキンソン症候群の評価)

✅脳波(てんかんとの鑑別)

✅必要に応じて膠原病の評価(SLEやRA)、感染症の評価(HIV、HHV-6、パルボウイルスB19)

 

 

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心嚢液貯留

 

 

鑑別

癌性心膜炎、ACS(心破裂やDressler症候群)、大動脈解離、慢性心不全、ウイルス性心筋炎、たこつぼ心筋症膠原病関連心膜炎、薬剤性心筋炎、放射線性心膜炎、結核性心膜炎、外傷性心膜炎、甲状腺機能低下症、尿毒症、サルコイドーシス、悪性リンパ腫など

 

検査

循環器内科コンサルト

心電図

心エコー心タンポナーデの評価、穿刺部位の確認、心筋の壁肥厚の評価)

✅胸部X線写真、胸部CT

✅血算、生化学、血糖、凝固、赤沈、CK-MB、トロポニンT 、BNP 、AMY、CRP、TSH、FT4、RF、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、フェリチン、MPO-ANCA、PR3-ANCA、可溶性IL-2R、クオンティフェロン、ACE、リゾチーム、ASO、ウイルス抗体(コクサッキーBの1~6、Aの4,9,16、アデノウイルスサイトメガロウイルス、パルボウイルス、インフルエンザウイルスなど)

✅可能なら心嚢穿刺

細胞数、細胞分画、糖、アミラーゼ、LDH、pH、細胞診、悪性所見がある場合はセルブロック作成、一般細菌・抗酸菌塗抹、一般培養(嫌気培養も提出。血液培養ボトルで培養すると感度上昇)、抗酸菌培養、Tb-PCR、ADA、コレステロール、総蛋白(TG)、ヒアルロン酸CEA、CYFRA、ヘマトクリット、RF、膠原病を積極的に疑う場合は抗核抗体や補体。乳びの場合はズダンⅢ染色。

被疑薬の変更・中止薬剤のDLST

✅心筋炎が疑われる場合は、心筋シンチガリウムシンチ)やPET-CTで評価(もしくは心臓MRI)。心筋生検も考慮。

 

治療

✅タンポナーデになったら心嚢穿刺もしくは持続ドレナージ。

⇒ 繰り返し溜まる場合は開窓術も検討。

✅重症の心筋炎に対してはPCPSを検討。

 

 

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ステロイド使用時チェックリスト

 

 

ステロイド投与時チェックリスト

ステロイド投与前検査

✅TG、T-Chol、LDL-C、HDL-C、HbA1c、HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体、HCV抗体、QFT、血液培養、胸部X線写真。

✅大腿骨頸部・腰椎の骨密度評価。

緑内障・糖尿病患者の場合は眼科診察。

  • HBs抗原陽性の場合はHBe抗原、HBe抗体、HBV-DNAを測定し消化器内科コンサルト。
  • HBs抗体、HBc抗体陽性の場合はHBV-DNAを測定。1.3logIU/ml以上の場合は消化器内科コンサルト(B型肝炎治療ガイドラインを参照)
  • HCV抗体陽性の場合はHCV-RNAを提出して消化器内科コンサルト
  • LTBIの基準を満たす場合はINH予防内服(INH 1回300㎎を1日1回 6か月間の連日投与。ピドキサール30mg/日も併用。保健所に結核発生届必要。)

     

PPI

ステロイド開始と同時に導入する。

 

③血糖測定

ステロイド開始時より血糖測定を1日4検行う。

⇒ スライディングスケール併用

ステロイドを漸減しても高値が持続する場合は治療介入(ステロイド糖尿病の治療はこちら

 

④ST合剤

✅PSL 20mg/日を4週以上投与する場合に予防投与を行う。

ステロイド開始1~2週後に導入する場合が多い。

✅PSL 10mg/日以下の場合はST合剤中止も可能とされている(10mg以下なら易感染性は起こりにくい)

  • バクタ/ダイフェンを1回1錠(毎日もしくは週3回内服)。
  • バクタが難しければペンタミジン(ベナンバックス)吸入を月に1回、もしくはアトバコン1500㎎を1日1回 内服。

 

⑤BP製剤

ステロイド骨粗鬆症の管理と治療ガイドライン:2014年改訂版より引用

✅上記を評価の上で、以下の処方を開始する(ステロイド開始後4週以内に導入する)

✅BP製剤導入の前に歯科受診(顎骨壊死のリスク評価)

  • ボナロン/フォサマック 35mg 1錠 週1回
    内服後30分は横にならず、水以外の飲食・内服は行わない。
  • BP製剤が導入できない患者はアルファカルシドール 0.5~1.0μg 分1処方

 

ステロイドユーザーのフォローアップ

✅月1回、採血・胸部単純X線写真

✅2~3か月に1回、HbA1c、IgG、TG、T-chol、LDL-C、HDL-C測定。

HBc抗体陽性 ⇒ HBV-DNAを2ヶ月毎にフォロー ⇒ 1.3log以上で消化器内科紹介

✅β-DグルカンとC7HRPは最初は1~2週間毎くらいにフォロー。

⇒ その後は3~6か月に1回フォロー。肺に影が出た時、炎症高値、異型リンパ球の上昇、肝機能障害、血小板低下が見られた時などは再検が必要。

✅骨密度評価、眼科診察を年に1回(適宜)評価。

✅PSL 5mgに減量した段階でACTHとコルチゾールを評価(早朝の内服前に採血)

⇒抑制されている場合はなるべくゆっくりと漸減or 隔日投与に変更。(必要に応じて内分泌内科に相談の上でRapid ACTH試験を施行)

 

ステロイド力価


※点滴では経口量の10%程度増量したほうが良いと言われている

 

 

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