とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

当ブログについて

 

 

 自己紹介

管理人:呼吸器内科医 シンノスケ

猫とボードゲームが好きです。

Twitterhttps://twitter.com/simplechart111

ブログ開設日:2021年7月10日

 

 サイトマップ

simplechart.hatenablog.com

 

 御挨拶

simplechart.hatenablog.com

 

 プライバシーポリシー

simplechart.hatenablog.com

 

血小板増加

 

 

フローチャート

 

鑑別疾患

 

骨髄増殖性腫瘍(MPN)

慢性骨髄性白血病CML)、慢性好中球性白血病(CNL)、真性多血症(PV)、原発性骨髄線維症(PMF)、本態性血小板血症(ET)、慢性好酸球白血病(CEL)

 

検査

血液内科コンサルト

✅被疑薬の確認

✅ルーチン採血、目視、網赤血球(Ret)、エリスロポエチンビタミンB12(真性多血症で上昇)、NAPスコア(CMLの慢性期では低値、真性多血症では高値)。

✅貧血を認める場合はFe、フェリチン、TIBC。

✅偽性血小板増加の鑑別のため、必要に応じてクリオグロブリン

✅末梢血遺伝子変異解析:JAK2 V617F変異を確認。

✅腹部エコー・CT:脾腫の確認。

必要に応じて下記を提出

骨髄穿刺BCR-ABL、MPNのJAKー2以外の末梢血遺伝子変異(MPL、CALR)の検索。MDSの遺伝子検査。

 

 

ランキングに参加中

読んでいただき感謝申し上げます。

クリックして投票いただけると励みになります!

ブログランキング・にほんブログ村へ

にほんブログ村


人気ブログランキング

痙攣

 

 

フローチャート

 

鑑別

V Vascular 脳血管障害、脳動静脈奇形、高血圧性脳症
I Infection 髄膜炎脳炎、脳膿瘍
T trauma tumor

外傷

脳腫瘍

A Alcohol、アンモニア アルコール、肝性脳症
M

Metabolic

Medication

電解質(低Naなど)、ビタミンB1欠乏、尿毒症、低血糖、肝不全
てんかん薬(血中濃度不足)、LVFX+NSAIDS、テオフィリン、ミダゾラム離脱、セフェピム脳症、てんかん薬の閾値を下げる薬(トラマドール、メトロニダゾール、抗うつ薬、クロザピンなど)
I

idiopatic

(非てんかん性発作)

一過性の疾患(代謝性疾患、感染症、心血管疾患、薬物毒性)、ストレス因子(心因性)、熱中症、熱性痙攣
N Neoplasm 脳腫瘍

 

検査

神経内科コンサルト

ホリゾン2.5mg(1/4A) or 5.0mg(1/2A) を静注。(点滴が取れない場合はミダゾラムを10mg筋注)

✅血算、生化学、血糖、凝固、血ガス(乳酸値の確認)、Na、K、Cl、Ca、Mg、CK、アンモニアビタミンB1、プロラクチン、てんかん薬の血中濃度

✅胸部X線写真

✅心電図

✅頭部CT(脳出血、脳腫瘍、脳膿瘍などの評価)

頭部MRI脳炎と血管病変の評価)

✅必要に応じて脳波、ルンバール、トライエージ

✅失神の評価のために心エコー、頸動脈エコー、心電図(必要に応じてHolter心電図)⇒失神の鑑別はこちらを参照

 

カルガリー失神・痙攣スコア

1点以上で痙攣、1点未満で失神

舌咬傷 2
異常行動(非同調的、不自然な姿勢、四肢の運動、発作の健忘) 1
情動ストレスを伴う意識消失 1
発作後の混乱、錯乱、昏睡 1
発作時の頭部回旋運動 1
前駆症状としての既視感 1
前失神(失神感・浮動感) -2
長時間の座位・立位後 -2
発作前の発汗 -2

 

ホストインの投与量

ホストイン750mg/10ml/Vから必要量を採取し、生食100mlで溶解し投与する。

ローディングドーズ

維持投与量

✅維持投与は初回投与から12~24時間空けること!

✅維持投与は下記に従って1日1回投与または分割静注を行う。

✅血中フェニトインの濃度の測定は投与後2時間以上経ってから投与を行う。

 

 

ランキングに参加中

読んでいただき感謝申し上げます。

クリックして投票いただけると励みになります!

ブログランキング・にほんブログ村へ

にほんブログ村


人気ブログランキング

頻尿・尿失禁

 

 

鑑別

 

検査

✅排尿回数の確認(1日8回以上または夜間に2回以上の場合に頻尿)

✅飲水量の確認

✅薬剤歴の確認(抗コリン作用のある薬剤や利尿剤の確認)

✅可能ならIPSSや排尿日誌をつけてもらう

✅排尿後の残尿量の評価(ブラッダースキャン):50ml以下は残尿なし。200ml以上は残尿が多い。

尿定性・沈渣、尿細胞診(尿路感染症や悪性腫瘍の除外)

✅血液検査:一般的な採血、男性ならPSA。

✅エコー(腫瘍性病変の評価)

泌尿器科コンサルト

✅必要に応じて、画像評価(頭蓋内病変、脊髄病変の評価)、多尿の評価(多尿の鑑別はこちら

 

治療

ざっくりとした使い分け

■αブロッカー

・排泄障害の治療薬。蓄尿障害にも多少効果がある。

尿閉が出にくいので、専門医へのつなぎ処方として使用することが多い。

・起立性低血圧の副作用に注意

 

■抗コリン薬、β3作動薬

蓄尿障害に使用する

尿閉の副作用あり

・β3作動薬の方が抗コリン副作用(口渇や便秘など)の副作用が少ない

 

αブロッカー

・シロドシン(ユリーフ) 4mg 2錠分2 朝・夕食後

・タムスロシン(ハルナール) 0.1mg 1~2錠分1 朝食後

・ナフトピジル(フリバス) 25mg 1~3錠分1 朝食後

女性の場合は以下を処方

・ウラピジル(エブランチル) 15mg 2錠分2 朝・夕食後(1日90mgまで増量可)

 

抗コリン薬

・ソリフェナシン(ベシケア) 5mg 1錠分1 朝食後

・プロピベリン(バップフォー) 20mg 1~2錠分1 朝食後

・フェソテロジン(トビエース) 4mg 1~2錠分1 朝食後

 

β3作動薬

・ミラベグロン(ベタニス) 25mg 1錠分1 朝食後

・ビベグロン(ベオーバ) 50mg 1錠分1 朝食後

 

その他

・八味地黄丸

・アボルブ(5α還元酵素阻害薬):前立腺肥大の縮小効果あり。

・ザルティア(PDE5阻害薬):前立腺肥大のみに保険適応あり。

・エビプロスタット(前立腺肥大に適応あり)

 

 

ランキングに参加中

読んでいただき感謝申し上げます。

クリックして投票いただけると励みになります!

ブログランキング・にほんブログ村へ

にほんブログ村


人気ブログランキング

心電図の読み方(虚血編)

 

 

心電図の基本波形

f:id:kodomonotsukai:20220416165356p:plain


f:id:kodomonotsukai:20220110010020p:plain

 

基線の引き方

■ST上昇の場合

①T波終末とP波の始点を結んだライン(TPライン)

②P波の始点とP波の始点を結んだライン(PPライン)

■ST低下の場合

P波の始点とQを結んだライン(PQ junction)

※Ta波の存在により基線が下がるため

 

異常Q波の定義

幅1mm以上(0.04秒以上)、深さがR波の1/4以上のQ波

 

異常Q波の鑑別

鑑別疾患

病的意義のない異常Q波、亜急性期の心筋梗塞、陳旧性心筋梗塞、左脚ブロック、急性肺性心(肺塞栓)、肥大型心筋症、拡張型心筋症、2次性心筋症、WPW症候群肺気腫(滴状心)など

 

病的意義のない異常Q波

V1誘導単独、Ⅲ誘導単独、aVL誘導単独、aVR誘導単独の異常Q波は病的意義がない可能性が高い。

 

亜急性/陳旧性心筋梗塞

f:id:kodomonotsukai:20210807212334p:plain

 

左脚ブロック

✅V5,6誘導でRR'型もしくは大きなR波±Ⅰ,V5,V6誘導でST低下・陰性T波。

✅V1誘導で深いS波(QSパターンもしくはrS型)±V1~V4誘導でST上昇

 

参考画像:症例30 胸痛発作後に完全左脚ブロックを呈した高齢女性 | 公益社団法人 臨床心臓病学教育研究会(ジェックス)

 

急性肺血栓塞栓症

✅SⅠQⅢTⅢが有名(すべて揃うことはまれ)

✅右軸偏位、V1でR/S>1、V5,6のS波が深い、V1~V3で陰性T波、右脚ブロック(右心負荷所見)

✅肺性P波(P波が2.5mm以上。主にⅡ誘導)

 

参考画像:肺梗塞 | ECG-Cafe

 

肥大型心筋症(特に非対称性中隔肥大:ASH)



参考画像:https://www.jstage.jst.go.jp/article/shinzo1969/28/3/28_234/_pdf/-char/ja

 

ST上昇・低下の定義

基線からJ点までの垂直距離を測定

①ST上昇:連続する2つ以上の誘導で新規のJ点の上昇

 V2,V3以外:1㎜以上の上昇

 V2,V3:男性で40歳以上は2.0㎜、40歳未満は2.5㎜、女性は1.5㎜以上

②ST低下:「V1~V4で連続する2つ以上の誘導で0.5㎜以上(V2,3は1mm以上)のST低下(horizontal/downsloping)」または「連続する2つ以上の誘導で1㎜以上のT波の陰転化(動的Tの陰転化)やR波増高(R/S ratio>1)」

③aVRでST上昇+広範囲ST低下

④日本のガイドラインでは症状あり+新規LBBBはACSを疑う

⑤hyper acute T wave

 

ミラーイメージ

★ST変化がある場合は必ずミラーイメージを確認する!

SITE FACING RECIPROCAL
SEPTAL V1,V2 NONE
ANTERIOR V3,V4 NONE
ANTEROSEPTAL V1,V2,V3,V4 NONE
LATERAL Ⅰ,aVL,V5,V6 Ⅱ,Ⅲ,aVF
ANTEROLATERAL Ⅰ,aVL,V3,V4,V5,V6 Ⅱ,Ⅲ,aVF
INFERIOR Ⅱ,Ⅲ,aVF Ⅰ,aVL
POSTERIOR NONE V1,V2のR波増高、V1,V2,V3,V4でST低下
右室梗塞 V1,V3R,V4R NONE
LMT aVR,aVL V4,V5,V6

✅Ⅱ,Ⅲ,aVFでST上昇がある場合は右室梗塞を確認する(房室ブロックが起きやすい)

⇒右側誘導(V3~V6を右側に貼れば良い)

✅V1,V2のR波増高(R>S)、V1~V4のST低下がある場合は後壁梗塞を確認する

⇒背側誘導(V2を肩甲骨下端へ(V8)、V1をV6とV8の間へ(V7)、V3を脊柱とV8の間へ(V9))

 

ST上昇の鑑別

鑑別疾患

AMI、冠攣縮性狭心症(異型狭心症)、早期再分極、左脚ブロック、たこつぼ心筋症、急性心膜炎、急性心筋炎、心室瘤、Brugada症候群、高カリウム血症、急性脳血管障害(くも膜下出血)など

 

AMI

f:id:kodomonotsukai:20210807212334p:plain

 

早期再分極

✅V1~V3±ⅡⅢaVFで下に凸のST上昇(四肢誘導単独のST上昇の場合は否定的)

✅ミラーイメージなし。

✅aVRでST低下。

✅V4付近で「ノッチ」や「スラー」が見られやすい。

✅ST segment/T wave ratio<0.25

参考画像:https://kompas.hosp.keio.ac.jp/sp/contents/medical_info/science/201405.html

参考画像:https://litfl.com/pericarditis-ecg-library/

 

左脚ブロック

✅V5,6誘導でRR'型もしくは大きなR波±Ⅰ,V5,V6誘導でST低下・陰性T波。

✅V1誘導で深いS波(QSパターンもしくはrS型)±V1~V4誘導でST上昇

✅Sgarbossa's Criteriaで2点以下

✅Smith's Criteriaで虚血が否定的

 

参考画像:症例30 胸痛発作後に完全左脚ブロックを呈した高齢女性 | 公益社団法人 臨床心臓病学教育研究会(ジェックス)

 

■Sgarbossa's Criteria

★3点以上で虚血あり

✅QRSが上向きの誘導でST上昇が1mm以上:5点

✅V1~V3のQRSが下向きでST低下が1mm以上:3点

✅QRSが下向きの誘導でST上昇が5mm以上:2点

 

参考画像:http://www.hhk.jp/gakujyutsu-kenkyu/ika/181013-100000.php

 

■Smith's Criteria

参考画像:http://www.hhk.jp/gakujyutsu-kenkyu/ika/181013-100000.php

 

たこつぼ心筋症

✅発症時は広範な誘導でST上昇

✅経時的にT波の陰転化する。(巨大陰性T波になることもある)

心内膜下梗塞異型狭心症と類似の波形をとる。

 

参考画像:症例110 3年前に「タコツボ心筋症」に罹患。左室肥大は見られるか? 67歳女性 | 公益社団法人 臨床心臓病学教育研究会(ジェックス)

 

心膜炎・心筋炎

✅広範な誘導でST上昇、PR部分の低下。

✅ミラーイメージなし。

✅aVRでPR上昇。

✅心嚢液貯留では低電位。

✅ST segment/T wave ratio≧0.25(早期再分極との鑑別)

 

参考画像:[解説] 心電図26:6月心電図 17歳男性 - 胸痛?ははーん、あれかな? | EM Alliance

 

Brugada症候群

✅右脚ブロック波形+V1,2でST上昇

✅V1,2でCoved型もしくはSaddle back型のST上昇

✅V5でQRSの直後にr’波を認める

✅Brugada型心電図が疑われる場合は高位肋間心電図をとる。(V1~V3を1~2肋間上にする)

 

参考画像:ブルガダ症候群[私の治療]|Web医事新報|日本医事新報社

 

ST低下の鑑別

鑑別疾患

虚血性心疾患(狭心症、心内膜下虚血、後壁梗塞)、たこつぼ心筋症、肥大型心筋症(ストレインパターン)、正常範囲のST-T変化、非特異的ST-T変化、脚ブロック、右室肥大、WPW症候群ジギタリス中毒

 

心内膜下梗塞・虚血(非Q波心筋梗塞

✅horizontal typeもしくはdownsloping typeのST低下

✅陰性T波が出現する

✅異常Q波は出現しない

たこつぼ心筋症異型狭心症と類似の波形をとる。

 

肥大型心筋症(ストレインパターン)

✅左室高電位

✅Ⅰ, aVL, V5, V6でストレイン型のST低下・陰性T波

 

参考画像:

https://www.asakura.co.jp/lp/naikagaku12ed/digitalappendix/src/%E2%93%94%E5%9B%B39-2-8.html

 

正常範囲のST-T変化

✅aVRとV1の陰性T波は正常範囲

 

非特異的ST-T変化

✅V2やV3の陰性T波

✅Ⅲ誘導の陰性T波

✅2相性T波

✅T波の減高

 

右脚ブロック

✅V1~V3でrSR'型+ST低下・T波の陰転化

✅Ⅰ, aVL, V5, V6で幅広いS波(スラー)

 

参考画像:https://ebpiem.com/2021/02/05/rbbb/#toc9

 

左脚ブロック

こちら を参照

 

右室肥大

追記します

 

WPW症候群

追記します

 

陰性T波の鑑別

鑑別疾患

追記します

 

 

ランキングに参加中

読んでいただき感謝申し上げます。

クリックして投票いただけると励みになります!

ブログランキング・にほんブログ村へ

にほんブログ村


人気ブログランキング

リンパ節腫脹

 

 

鑑別

CHICAGOで鑑別

 

検査

被疑薬の変更・中止(MTX、タクロリムス、アロプリノール、アテノロール、カプトプリル、ヒドララジン、カルバマゼピン、フェニトイン、イソニアジド、金製剤等)

✅血算(目視)、生化、凝固、TP、Alb、蛋白分画(M蛋白の評価)、可溶性IL-2R、IgG(高値であればIgG4)、IgA、IgMHTLV-1抗体(陽性ならWB法)

感染症の検査:VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA、EBV-DNA、QFT、MAC抗体、C7-HRP。

必要に応じてHHV-6 IgM/IgG(疑わしい場合はDNA評価)、HIV抗体(陽性ならWB法)

刺噛症がある場合は、ツツガムシ抗体(IgM、IgGペア血清)、ネコひっかき病抗体。

皮疹がある場合は、麻疹IgM, IgG、風疹HI、水痘ウイルスIgM/IgG、ムンプスIgM/IgG。

膠原病の検査:尿定性・沈渣、抗核抗体(160倍以上の場合は染色型に応じて抗体を提出)、IgG、IgA、IgM、RF、抗CCP抗体、ds-DNA、SS-A、SS-B、フェリチン、MPO-ANCA、PR3-ANCA、抗ARS抗体、ACE、クリオグロブリン

✅リンパ増殖性疾患の検査:免疫グロブリン、IgG4、可溶性IL-2R、RF、抗核抗体、SS-A、SS-B、ANCA、HIV、EBVの検査(VCA-IgM/IgG、EBNA、EBV-DNA、組織のEBER染色)、血清M蛋白の評価(血清蛋白分画 ⇒ Mピークあれば血清FLC、血液・尿の免疫固定法、尿中BJP、骨髄穿刺)、造影CTPET-CTやガリウムシンチリンパ節生検や節外病変の生検IgG4関連疾患疑いなら口唇生検、必要に応じて骨髄穿刺

✅キャッスルマン病疑いの場合:血清VEGF、血清IL-6、HHV-8の検査(HHV-8 DNA定量・組織のLANA-1染色)、EBウイルスの検査(VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA、EBV-DNA、組織のEBER染色)を提出。

リンパ節エコー、全身造影CT、PET-CT(またはガリウムシンチ)

リンパ節生検

血液内科コンサルト

 

 

ランキングに参加中

読んでいただき感謝申し上げます。

クリックして投票いただけると励みになります!

ブログランキング・にほんブログ村へ

にほんブログ村


人気ブログランキング

肺癌化学療法のインフォームドコンセント

 

■同意書

✅化学療法の同意書

✅緩和の同意書(ステロイドの同意書なども含めて)

■下記を本人およびキーパーソンに必ずICを行う

✅肺癌の診断、ステージ。

✅治療方針の説明。

✅化学療法は根治を目指す治療ではありません。元気な状態をなるべく維持して、癌と付き合っていくような治療です。

✅また大なり小なり、副作用がほぼ100%出る治療であり、本人様のやる気が非常に大切になります。

✅化学療法の説明、副作用、スケジュール。

✅治療を続けるとどこかのタイミングで薬が効かなくなり、癌が大きくなる ⇒ その際は違う抗癌剤に変更し治療を継続する。

✅はじめのうちは薬物療法が効きやすいものの、癌の耐性獲得により徐々に薬が効きにくくなる。

✅化学療法の適応は「元気な人」が対象です。自分の身の回りのことができ、外来通院ができるような人に限ります。全身状態が今後悪くなってきた場合、化学療法が逆に寿命を縮めてしまう結果になるので治療適応外となります。

■下記は少なくともキーパーソンには必ずICを行う

✅急変時の対応(喀血や血栓症、腫瘍のruptureなどにより急変する可能性がある)

✅患者の予後について

✅化学療法が困難になった場合は緩和治療に移行する

 

 

ランキングに参加中

読んでいただき感謝申し上げます。

クリックして投票いただけると励みになります!

ブログランキング・にほんブログ村へ

にほんブログ村


人気ブログランキング

低Ca血症

 

 

フローチャート

f:id:kodomonotsukai:20220415222830p:plain

(参考文献:Fukumoto S, et al . Endocr J 55 : 787―794, 2008)

 

薬剤性:抗RANKL抗体、BP製剤、カルシトニン、利尿剤、PPI、H2 blocker、フェニトイン、フェノバルビタールカルバマゼピン、イソニアジド、テオフィリン、リファンピシン、クエン酸、ホスカルネット

ビタミンD欠乏:慢性腎不全(1.25(OH)D・25(OH)Dともに低下する場合が多い)、日光曝露の減少、栄養失調

その他の原因急性膵炎、悪性腫瘍の骨転移、横紋筋融解症、腫瘍崩壊症候群

 

検査

心電図被疑薬の変更・中止

★心電図でQT延長、TdPを認める場合は循環器内科コンサルト

✅採血、Alb、Ca、P、Mg、ALP、BUN、Cr、iPTH(またはwhole PTH)、1.25(OH)D、25(OH)D、尿Ca(蓄尿)、尿Cr

✅必要に応じて画像検査(副甲状腺エコー、CT)、骨密度評価

 

低カルシウムの補正

Ca<7未満の症候性低Ca血症、心電図異常がある場合

カルチコール8.5% 10~20mlを10分~20分かけて投与(急速静注すると心収縮力低下の恐れあり)

⇒その後、カルチコールを2~4ml/hrで持続点滴。内服へ切り替え。

 

緊急性の高くない低Ca血症

◆高P血症がある場合

沈降炭酸カルシウム(カルタン) 3g/日

◆低P血症がある場合

エルデカルシトール0.5μg/日(腎機能障害がある場合はアルファカルシドールやカルシトリオールに変更)

※1Vit.D=アルファカルシドール、1.25Vit.D=エディロール、カルシトリオール

 

 

ランキングに参加中

読んでいただき感謝申し上げます。

クリックして投票いただけると励みになります!

ブログランキング・にほんブログ村へ

にほんブログ村


人気ブログランキング