とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

肝機能障害

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原因・鑑別

胆道感染症, 薬剤性, うっ血肝, 肝腫瘍, アルコール, 脂肪肝が最も頻度が高い!!

この6つをまず考える!!

 

胆汁うっ滞型(Bil, ALP, γ-GTP上昇)

胆管結石、胆道感染症、腫瘍による閉塞(肝細胞癌、転移性肝癌、胆管癌、膵癌)、薬剤性、脱水、溶血、PBC、硬化性胆管炎(PSC・IgG4SC・続発性SC)、体質性黄疸、孤発性高Bil血症

肝実質障害型

薬剤性肝炎肝腫瘤ウイルス性肝炎(B型, C型, EBウイルスサイトメガロウイルスヘルペスウイルス、A型やE型等)、アルコール性肝炎脂肪肝ステロイドで増悪)、NASH、うっ血肝(心不全、弁膜症、ACS、肺塞栓、甲状腺機能異常など原因を必ず考える)、肝硬変

その他

敗血症性肝障害、Hypoxic hepatitis(Shock liverや呼吸不全によるものTPN関連肝障害サイトカインストーム、肝腎症候群、重症膵炎、甲状腺機能低下症(代謝されない。見かけ上)、成人Still病、ヘモクロマトーシス、ウィルソン病、心筋障害、肉芽腫性肝炎(サルコイドーシス)、肝梗塞、肝挫傷、門脈塞栓

 

鑑別の絞り込み!

意識障害、羽ばたき振戦 ⇒ 肝性脳症

★肝硬変を示唆する所見

頭頸部:眼球結膜の黄染、肝性口臭

胸部:女性化乳房

腹部:肝腫大、肝叩打痛、脾腫、腹水、精巣萎縮

四肢:筋委縮、浮腫、羽ばたき振戦

皮膚:黄疸、くも状血管腫、手掌紅斑、メデューサの頭

 

検査オーダー

★原因の検索を開始する目安としては有症状炎症反応上昇ALTが正常の1.5倍以上Bil, ALP, γ-GTPの上昇凝固異常肝機能障害が持続する場合など

 

✅改善がない場合は消化器内科コンサルト

症候性炎症反応上昇を伴う肝機能障害(特にBil, ALP, γ-GTPの上昇を認める場合 )

⇒ まずは胆管炎胆嚢炎の評価(直接/間接Bil、腹部CT/エコー

閉塞性胆管炎が疑われる場合は緊急ERCP検討!消化器内科コンサルト

急性胆嚢炎が疑われる場合は、同日消化器外科もしくは消化器内科コンサルト。

■その他、胆管/膵管の閉塞機転の確認のためERCPやMRCPを検討(ALP高値の鑑別も参照)

腹部エコー感染症、腫瘍、脂肪肝等の評価

被疑薬の確認と中止

✅血算、生化、凝固、T-Bil、D-Bil、AST、ALT、LDHLDH分画、Plt、PT(凝固)、Alb、ALP、γ-GTP、Amy、ChE、T-Chol、TG、TSH、FT4、HBs抗原、HBc抗体(陽性ならDNA提出)、HCV抗体(陽性ならRNA提出)

✅詳細な評価が必要なら腹部CT(腫瘍性病変の場合はダイナミックの造影CT)

✅必要に応じて、アンモニア(肝不全が強い場合)、BNP、C7-HRP、IgM-VCA抗体、IgG-VCA抗体、EBNA抗体、EBV-DNA、抗ミトコンドリア抗体、抗平滑筋抗体、抗核抗体、免疫グロブリン、IgG4(IgG4SCの評価)、フェリチン(NASHやヘモクロマトーシスで上昇)、血清銅、セルロプラスミン、(HSV-IgMIgM-HA、IgM-HE、IgA-HE)も提出する。

✅うっ血肝なら心電図、心エコー、BNP

脂肪肝の場合はFIB-4 indexを計算

⇒ トランスアミナーゼが3桁またはFIB-4 index>1.3で消化器内科紹介

✅肝生検も考慮(NASH、肝硬変、癌、PBC、AIH、重金属蓄積症などが適応)

✅薬剤性肝障害が中等症以上の場合はDLST!(LiverTox確認)

✅肝硬変については上記のほかにⅣ型コラーゲン、血清ヒアルロン酸Mac-2結合蛋白糖鎖修飾異性体、オートタキシン等を提出 ⇒ 消化器内科コンサルト

肝硬変強い場合は、上部消化管内視鏡でVarixの評価、造影CT(ダイナミック)で肝細胞癌の評価、高アンモニア血症の評価。

✅肝腫瘍がある場合はAFP、PIKA-Ⅱ、腹部エコー、造影CT(ダイナミック)⇒肝細胞癌の場合は消化器内科コンサルト(肝臓造影MRIなども検討)

 

血液検査の解釈

肝障害のタイプ分類

✅R ratio=(ALT/ALT上限値)÷(ALP/ALP上限値)

 R ratio≧5またはALT>2ULN+ALP≦ULNで肝細胞障害型、

 R ratio≦2またはALT≦ULN+ALP>2ULNで胆汁うっ滞型

 R ratio2~5ALT>2ULN+ALP>ULNは混合型

※ULN:基準値上限

その他

✅肝機能障害が6か月未満なら急性、6か月以上なら慢性。

✅AST>ALTの場合は急性肝障害。AST<ALTの場合は数日経過した肝障害を示唆する。

✅通常の肝機能障害ではAST/ALT≦2の範囲で収まる

  • AST/ALT>2の場合は肝機能障害+α(CPK上昇や溶血など)、もしくはアルコール性肝障害を考える。

✅通常の肝機能障害ではLDH<ASTとなる。

  • LDH>ASTであれば、肝臓以外の細胞障害の関与を考える。例外として虚血性肝障害(hypoxic hepatitis)の場合もLDH優位の上昇となる。

✅AST、ALTが1000を超えていれば、ウイルス性、薬剤性、虚血性肝障害(hypoxic hepatitis)、中毒性肝炎を考える。

✅直接Bil上昇:閉塞性黄疸、肝細胞性黄疸(間接Bilも上昇)、脱水、薬剤性、PBC

✅間接Bil上昇:溶血性黄疸(無効造血や脾機能亢進、TMA)、肝細胞性黄疸、グルクロン酸抱合の障害(体質性、甲状腺クリーゼ)

 

薬剤性肝障害を起こしやすい薬剤

臨床上よく見るのは、アセトアミノフェン、抗菌薬(アモキシシリン/クラブラン酸、セフトリアキソン、カルバペネム系、ST合剤)、PPI、抗結核薬(イソニアジド、リファンピシン)、分子標的薬やICI、アミオダロン、スタチン、メトトレキサート、抗精神病薬、抗てんかん薬など

その他の薬剤については下記論文や「LiverTox」が参考になる。

Leise MD, Poterucha JJ, Talwalkar JA, et al. Drug-induced liver injury. Mayo Clin Proc. 2014; 89: 95-106)

 

肝庇護薬

慢性の肝炎に対して以下の薬を使用することもある(ALT<80を目標)

切りたくない薬剤による薬剤性肝障害にもしばしば使用する。

①ウルソ錠 100mg 6錠分3(1日900mgまで増量可)

強力ネオミノファーゲンシー静注 40~60mlを週3回(1日100mlまで増量可)

 

 

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