原因・鑑別
★胆道感染症, 薬剤性, うっ血肝, 肝腫瘍, アルコール, 脂肪肝が最も頻度が高い！！
（この6つをまず考える！！）
胆汁うっ滞型（Bil, ALP, γ-GTP上昇）
胆管結石、胆道感染症、腫瘍による閉塞（肝細胞癌、転移性肝癌、胆管癌、膵癌）、薬剤性、脱水、溶血、PBC、硬化性胆管炎（PSC・IgG4SC・続発性SC）、体質性黄疸、孤発性高Bil血症
肝実質障害型
薬剤性肝炎、肝腫瘤、ウイルス性肝炎（B型, C型, EBウイルス、サイトメガロウイルス、ヘルペスウイルス、A型やE型等）、アルコール性肝炎、脂肪肝（ステロイドで増悪）、NASH、うっ血肝（心不全、弁膜症、ACS、肺塞栓、甲状腺機能異常など原因を必ず考える）、肝硬変
その他
敗血症性肝障害、Hypoxic hepatitis（Shock liverや呼吸不全によるもの）、TPN関連肝障害、サイトカインストーム、肝腎症候群、重症膵炎、甲状腺機能低下症（代謝されない。見かけ上）、成人Still病、ヘモクロマトーシス、ウィルソン病、心筋障害、肉芽腫性肝炎（サルコイドーシス）、肝梗塞、肝挫傷、門脈塞栓
検査オーダー
★原因の検索を開始する目安としては有症状、炎症反応上昇、ALTが正常の1.5倍以上、Bil, ALP, γ-GTPの上昇、凝固異常、肝機能障害が持続する場合など
✅分からない場合は消化器内科コンサルト。
✅腹部エコー（感染症、腫瘍、脂肪肝等の評価）
✅症候性や炎症反応上昇を伴う肝機能障害（特にBil, ALP, γ-GTPの上昇を認める場合 ）
⇒ まずは胆管炎や胆嚢炎の評価（直接/間接Bil、腹部CT/エコー）
■ 閉塞性胆管炎が疑われる場合は緊急ERCP！（消化器内科コンサルト）
■ 急性胆嚢炎が疑われる場合は、同日消化器外科もしくは消化器内科コンサルト。
■その他、胆管/膵管の閉塞機転の確認のためERCPやMRCPを検討（ALP高値の鑑別も参照）
✅被疑薬の確認と中止
✅血算、生化、凝固、T-Bil、D-Bil、AST、ALT、LDH、LDH分画、Plt、PT（凝固）、Alb、ALP、γ-GTP、Amy、ChE、T-Chol、TG、TSH、FT4
✅HBs抗原、HBc抗体（陽性ならDNA提出）、HCV抗体（陽性ならRNA提出）
✅詳細な評価が必要なら腹部CT（腫瘍性病変の場合はダイナミックの造影CT）
✅必要に応じて、アンモニア（肝不全が強い場合）、BNP、C7-HRP、IgM-VCA抗体、IgG-VCA抗体、EBNA抗体、EBV-DNA、抗ミトコンドリア抗体、抗平滑筋抗体、抗核抗体、免疫グロブリン、IgG4（IgG4SCの評価）、フェリチン（NASHやヘモクロマトーシスで上昇）、血清銅、セルロプラスミン、（HSV-IgM、IgM-HA、IgM-HE、IgA-HE）も提出する。
✅うっ血肝なら心電図、心エコー、BNP。
✅脂肪肝の場合はFIB-4 indexを計算
⇒ トランスアミナーゼが3桁またはFIB-4 index＞1.3で消化器内科紹介
✅肝生検も考慮（NASH、肝硬変、癌、PBC、AIH、重金属蓄積症などが適応）
✅薬剤性肝障害が中等症以上の場合はDLST！（LiverTox確認）
✅肝硬変については上記のほかにⅣ型コラーゲン、血清ヒアルロン酸、Mac-2結合蛋白糖鎖修飾異性体、オートタキシン等を提出 ⇒ 消化器内科コンサルト。
肝硬変強い場合は、上部消化管内視鏡でVarixの評価、造影CT（ダイナミック）で肝細胞癌の評価、高アンモニア血症の評価。
✅肝腫瘍がある場合はAFP、PIKA-Ⅱ、腹部エコー、造影CT（ダイナミック）⇒肝細胞癌の場合は消化器内科コンサルト（肝臓造影MRIなども検討）
血液検査の解釈
肝障害のタイプ分類
✅R ratio＝（ALT/ALT上限値）÷（ALP/ALP上限値）
R ratio≧5またはALT＞2ULN＋ALP≦ULNで肝細胞障害型、
R ratio≦2またはALT≦ULN＋ALP＞2ULNで胆汁うっ滞型
R ratio2~5、ALT＞2ULN＋ALP＞ULNは混合型
※ULN：基準値上限
その他
✅肝機能障害が6か月未満なら急性、6か月以上なら慢性。
✅AST＞ALTの場合は急性肝障害。AST＜ALTの場合は数日経過した肝障害を示唆する。
✅通常の肝機能障害ではAST/ALT≦2の範囲で収まる
- AST/ALT＞2の場合は肝機能障害＋α（CPK上昇や溶血など）、もしくはアルコール性肝障害を考える。
✅通常の肝機能障害ではLDH＜ASTとなる。
- LDH＞ASTであれば、肝臓以外の細胞障害の関与を考える。例外として虚血性肝障害（hypoxic hepatitis）の場合もLDH優位の上昇となる。
✅AST、ALTが1000を超えていれば、ウイルス性、薬剤性、虚血性肝障害（hypoxic hepatitis）、中毒性肝炎を考える。
✅直接Bil上昇：閉塞性黄疸、肝細胞性黄疸（間接Bilも上昇）、薬剤性、PBC、うっ血肝
✅間接Bil上昇：溶血性黄疸（無効造血や脾機能亢進、TMA）、絶食、重症肝障害、グルクロン酸抱合の障害（体質性、甲状腺クリーゼ）
薬剤性肝障害を起こしやすい薬剤
臨床上よく見るのは、アセトアミノフェン、抗菌薬（アモキシシリン/クラブラン酸、セフトリアキソン、カルバペネム系、ＳＴ合剤）、ＰＰＩ、抗結核薬（イソニアジド、リファンピシン）、分子標的薬やＩＣＩ、アミオダロン、スタチン、メトトレキサート、抗精神病薬、抗てんかん薬など
その他の薬剤については下記論文や「LiverTox」が参考になる。
（Leise MD, Poterucha JJ, Talwalkar JA, et al. Drug-induced liver injury. Mayo Clin Proc. 2014; 89: 95-106）
肝庇護薬
慢性の肝炎に対して以下の薬を使用することもある（ALT＜80を目標）
切りたくない薬剤による薬剤性肝障害にもしばしば使用する。
①ウルソ錠 100mg 6錠分3（1日900mgまで増量可）
②強力ネオミノファーゲンシー静注 40～60mlを週3回（1日100mlまで増量可）
ランキングに参加中
読んでいただき感謝申し上げます。
クリックして投票いただけると励みになります！
