とある内科医の病棟マニュアル

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呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

頭痛

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オーバービュー

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鑑別

★出血と感染の除外が一番重要!!

◆2次性頭痛
脳血管障害 SAH、脳出血、硬膜外血種、硬膜下血種、頸動脈解離、椎骨動脈解離、脳静脈血栓症、RCVS、脳動静脈奇形、下垂体卒中
中枢神経感染症 髄膜炎脳炎、脳膿瘍
脳腫瘍 脳腫瘍、転移性脳腫瘍、癌性髄膜腫
高血圧性脳症、高血圧緊急症
頭蓋内圧異常 水頭症低髄液圧症候群、特発性頭蓋内圧亢進症
頭蓋外疾患 緑内障、急性副鼻腔炎帯状疱疹、側頭動脈炎、頚椎椎間板ヘルニア、頚椎症
◆1次性頭痛
緊張型頭痛
片頭痛
群発頭痛(TAC)
三叉神経痛
後頭神経痛
その他

CO・CO₂貯留、薬物乱用(鎮痛薬、トリプタン製剤、エルゴタミン)、顎関節症、その他の一次性頭痛(咳嗽性頭痛、運動性頭痛、睡眠時頭痛、性行為に伴う頭痛、寒冷性頭痛、頭蓋外からの圧迫による頭痛)、海綿静脈洞症候群、褐色細胞腫、心因性、キアリ奇形、MELAS、CADASIL

 

鑑別の絞り込み!

★下記の赤字がRed Flag sign 

雷鳴頭痛、人生最悪の頭痛 SAH、頸動脈・椎骨動脈解離、脳卒中、脳静脈洞血栓症、RCVS
失神や意識障害を伴う SAH、脳卒中、CO中毒、高血圧緊急症、脳炎髄膜炎、脳膿瘍
髄膜刺激症状
(Kernig徴候、項部硬直、jolt accentuation)
SAH、髄膜炎、癌性髄膜症、下垂体卒中
頸部痛

動脈解離(頸動脈・椎骨動脈)、クモ膜下出血

乳頭浮腫 頭蓋内圧亢進
神経局所症状や痙攣 頭蓋内病変、脳卒中、動脈解離(頸動脈・椎骨動脈)、髄膜炎脳炎、脳膿瘍
発熱+頭痛、意識障害 脳炎髄膜炎、脳膿瘍、巨細胞性動脈炎
眼痛、視力障害、毛様充血、角膜混濁 急性緑内障発作
高齢者+片側の視力障害、側頭動脈の圧痛 巨細胞性動脈炎(側頭動脈炎)
咀嚼時の痛み 側頭動脈炎、顎関節症(顎関節の圧痛)
体位で変動する頭痛 頭蓋内圧亢進、低髄液圧症候群
ルンバールの既往、座位で増悪 低髄液圧症候群
悪性腫瘍の既往 癌性髄膜症、転移性脳腫瘍
鼻閉、鼻汁、上顎洞や前額洞の圧痛 副鼻腔炎
皮疹 帯状疱疹
頭皮神経の圧痛 頭皮神経痛
眼球運動障害や視力障害 海綿静脈洞症候群
鎮痛薬や片頭痛薬の連用 薬剤性頭痛
前兆あり、光や音・臭い過敏、拍動性 片頭痛
締め付け感(非拍動性)、嘔気や嘔吐なし 緊張型頭痛
片側、非常に激しい頭痛、片側の結膜充血・鼻閉・鼻汁、眼瞼下垂、縮瞳、好発時間帯あり 群発頭痛(TAC)

 

 

SNOOPY

以下の項目に当てはまる場合は2次性頭痛を疑う!

SNOOPY
Systemic symptom/signs 全身性の症状・徴候
発熱、筋痛、体重減少
Systemic disease 全身性疾患、悪性腫瘍、AIDS
Neurologic symptoms or signs 神経学的症状や徴候
Onset sudden 突然発症、雷鳴頭痛
Onset after age 40 years 40歳以降の発症
Pattern change パターンの変化
頭痛発作間隔が次第に狭くなる進行性頭痛
頭痛の種類の変化
EYE 乳頭浮腫、瞳孔不同、眼球運動障害、眼症状(眼痛、視力障害、毛様充血、角膜混濁)

 

検査

採血4本、頭部CT、心電図。

⇒原因が分からない場合は頭部MRI・MRAルンバールまで検討。

(特に脳血管感染悪性腫瘍高血圧性脳症を疑う場合)

※頭蓋内圧亢進状態の場合はルンバールは禁忌(脳ヘルニアになるため)

緑内障発作を疑う場合は緊急で眼科受診

・CO中毒やCO2貯留が疑わしい場合は血ガス。

 

片頭痛のPOUNDスコア

Pulsating(拍動性)

・hOurs(持続時間が4~72時間)

Unilateral location(片側性)

Nausea (嘔気・嘔吐)

Disabling(日常生活困難)

4項目以上で片頭痛の可能性が高い

2項目以下で片頭痛の可能性が低い

 

対症療法

一般的な1次性頭痛の対症療法

1次性頭痛であれば、NSAIDsやアセトアミノフェンで大体はなんとかなる。

⇒後日、脳神経外科などの頭痛外来へ!

①ロキソプロフェン60㎎ 1錠+レバミピド1錠 内服(8時間あけて1日3回まで)

ボルタレンSR 37.5mg+レバミピド1錠 1日2回内服

③アセリオ500㎎を15分かけてdiv

 

片頭痛群発頭痛で症状が強い場合

脳神経外科にコンサルトが無難だが、コンサルトできない場合は

イミグランキット皮下注3mgを1キット 皮下注射

イミグラン50㎎ 1錠(頓用。1日4回まで)

マクサルト10㎎ 1錠(頓用。2時間あけて1日2回まで)

群発頭痛の場合は酸素投与も行う。

 

 

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