内科学会推奨身体所見
ECOG-PS: , Hugh-Jones: , mMRC: ,
全身状態 良好,意識清明 良好
身長 cm,体重 kg,体温 ℃, 呼吸数 /分.脈拍 /分,整.
血圧 / mmHg.SpO2(自発呼吸,room air) %.
結膜に貧血はなく,強膜に黄染はない.口腔内は浸潤している.
表在リンパ節は触知せず,皮疹は認めない.
呼吸音は( 異常なく, 右上肺で低下し, 両下肺にfine crackleを聴取し,)
心音に異常はない.
腹部は平坦,軟で圧痛はない.腸音に異常はない.肝・脾は触知しない.
両下腿に浮腫はない.神経学的に異常はない.
問診
【主訴】
【現病歴】
【既往歴/併存症】
【服薬歴】かかりつけ、漢方・サプリメント
【生活歴】
飲酒歴、喫煙歴
妊娠
【家族歴】
膠原病、悪性腫瘍
【アレルギー】
食事、薬
初診時身体所見
【バイタルサイン】
意識レベル:EVM、BT: ℃、BP: mmHg、HR: 回/分、RR: 回/分、SPO2: %(r.a.)
【身体所見】
<頭頸部>
瞳孔 3/3 迅速/迅速。
眼瞼結膜:貧血なし、眼球結膜:黄染なし。
頸静脈怒張なし。頸部リンパ節腫脹なし。
咽頭:発赤なし。扁桃腫大なし。白苔付着なし。
Kernig(-)、Neck Flexion(-)、Jolt accentuation(-)
<胸部>
心音:Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ(-)Ⅳ(-)、no murmur。
呼吸音:清。左右差なし。no rale。
<腹部・背部>
平坦・軟。BS norm。圧痛なし。反跳痛なし。tapping painなし。McBurney(-)。Murphy兆候(-)。脊柱叩打痛なし。CVA tenderness(-)。
<四肢、体幹部>
下腿浮腫なし。皮疹・皮膚症状なし。
<神経学的所見>
眼球運動障害なし、複視なし。
表情筋麻痺なし。構音障害なし。カーテン兆候なし。舌偏位なし。
難聴なし。
上肢Barre陰性、下肢Bingazzini陰性、指鼻試験陰性、回外回内陰性、Romberg。
上肢MMT:Deltoid, Biceps, Triceps, Wrist flexor, Wrist extensor
下肢MMT:Iliopsoas, Quadriceps, Hamstrings, Tibialis anterior, Gastrocunemius
Reflex::biceps/triceps/radial/patellar/Achilles(tricepは正常では反射は出ない)
Sensory:デルマトームに沿った記載を
入院中のカルテ記載
S:
O:
【バイタルサイン】
BT: ℃、BP: mmHg、HR: 回/分、RR: 回/分、SPO2: % (r.a.)
発熱・炎症反応の上昇 ⇒ fever workup
酸素化低下 ⇒ 早めに胸部Xp
意識レベル:EVM、認知機能は?(専門外来にコンサルト)、 せん妄は?(早めに精神科コンサルト)
【身体所見】
【血液検査】
【画像】
【その他】
■栄養
食事:~割 ⇒ 検査・処置前の欠食は?AMPLEDの確認は?
メイン:
電解質の補正は?
■血糖
インスリン・血糖降下薬
⇒ 食事摂取量不十分・シックデイの場合は上記の休薬と点滴±スケール。
■バランス
+~、尿量時間体重当たり~ml、体重~kg→~kg
心エコー:
尿バルーン抜去
■排便・排尿
排便-~日(3日排便ない場合は腹単を検討)
下痢時:腸管安静は必要?整腸剤は?CDチェックは?下剤を自己調節可にする。
A:
#1.
#2.
(A/P)
#1.
・・・・・・
【治療経過】
■抗菌薬
月/日~
■ステロイド
月/日~
PPI済み、血糖測定済み、ST合剤済み、歯科受診済み、BP製剤済み
P:
■検査の予定
■検査・処置前オーダー
済み(AMPLEDの確認は?)
■IC
入院時IC済み、経過IC済み、退院時IC済み
増悪時ICセット
- 急変時対応:DNAR
- 緩和の同意:済み
- 当直への引き継ぎ:済み
- 付き添い説明:済み
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