とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

カルテのテンプレート

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内科学会推奨身体所見

ECOG-PS: , Hugh-Jones: , mMRC: ,  

全身状態 良好,意識清明 良好

身長 cm,体重 kg,体温 ℃, 呼吸数 /分.脈拍 /分,整.

血圧 / mmHg.SpO2(自発呼吸,room air) %.

結膜に貧血はなく,強膜に黄染はない.口腔内は浸潤している.

表在リンパ節は触知せず,皮疹は認めない.

呼吸音は( 異常なく, 右上肺で低下し, 両下肺にfine crackleを聴取し,)

心音に異常はない.

腹部は平坦,軟で圧痛はない.腸音に異常はない.肝・脾は触知しない.

両下腿に浮腫はない.神経学的に異常はない.

 

問診

【主訴】

【現病歴】

【既往歴/併存症】

【服薬歴】かかりつけ、漢方・サプリメント

【生活歴】

飲酒歴、喫煙歴

妊娠

【家族歴】

膠原病、悪性腫瘍

【アレルギー】

食事、薬

 

初診時身体所見

【バイタルサイン】

意識レベル:EVM、BT: ℃、BP: mmHg、HR: 回/分、RR: 回/分、SPO2: %(r.a.)

【身体所見】

<頭頸部>

瞳孔 3/3 迅速/迅速。

眼瞼結膜:貧血なし、眼球結膜:黄染なし。

頸静脈怒張なし。頸部リンパ節腫脹なし。

咽頭:発赤なし。扁桃腫大なし。白苔付着なし。

Kernig(-)、Neck Flexion(-)、Jolt accentuation(-)

<胸部>

心音:Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ(-)Ⅳ(-)、no murmur。

呼吸音:清。左右差なし。no rale。

<腹部・背部>

平坦・軟。BS norm。圧痛なし。反跳痛なし。tapping painなし。McBurney(-)。Murphy兆候(-)。脊柱叩打痛なし。CVA tenderness(-)。

<四肢、体幹部>

下腿浮腫なし。皮疹・皮膚症状なし。

<神経学的所見>

眼球運動障害なし、複視なし。

表情筋麻痺なし。構音障害なし。カーテン兆候なし。舌偏位なし。

難聴なし。

上肢Barre陰性、下肢Bingazzini陰性、指鼻試験陰性、回外回内陰性、Romberg。

上肢MMT:Deltoid, Biceps, Triceps, Wrist flexor, Wrist extensor

下肢MMT:Iliopsoas, Quadriceps, Hamstrings, Tibialis anterior, Gastrocunemius

Reflex::biceps/triceps/radial/patellar/Achilles(tricepは正常では反射は出ない)

Sensory:デルマトームに沿った記載を

 

入院中のカルテ記載

S:

O:

【バイタルサイン】

BT: ℃、BP: mmHg、HR: 回/分、RR: 回/分、SPO2: % (r.a.)

発熱・炎症反応の上昇 ⇒ fever workup

酸素化低下 ⇒ 早めに胸部Xp

意識レベル:EVM、認知機能障害は? せん妄は?

【身体所見】

【血液検査】

【画像】

【その他】

■栄養

食事:~割 ⇒ 検査・処置前の欠食は?

メイン:

■血糖

インスリン・血糖降下薬

⇒ 食事摂取量不十分な場合は上記の休薬と点滴±スケール。

■バランス

+~、尿量時間体重当たり~ml、体重~kg→~kg

心エコー:

尿バルーン抜去

■排便・排尿

排便-~日(3日排便ない場合は腹単を検討)

下痢時:腸管安静は必要?整腸剤は?CDチェックは?下剤を自己調節可にする。

 

A:

#1.

#2.

(A/P)

#1.

・・・・・・

【治療経過】

■抗菌薬

月/日~

 

P:

■検査の予定 

■IC

入院時IC済み、経過IC済み、退院時IC済み

増悪時ICセット

  • 急変時対応:DNAR
  • 緩和の同意:済み
  • 当直への引き継ぎ:済み
  • 付き添い説明:済み

 

 

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