内科学会推奨身体所見
ECOG-PS: , Hugh-Jones: , mMRC: ,
全身状態 良好，意識清明 良好
身長 cm，体重 kg，体温 ℃, 呼吸数 /分．脈拍 /分，整．
血圧 / mmHg．SpO2（自発呼吸，room air） ％．
結膜に貧血はなく，強膜に黄染はない．口腔内は浸潤している．
表在リンパ節は触知せず，皮疹は認めない．
呼吸音は（ 異常なく， 右上肺で低下し， 両下肺にfine crackleを聴取し，）
心音に異常はない．
腹部は平坦，軟で圧痛はない．腸音に異常はない．肝・脾は触知しない．
両下腿に浮腫はない．神経学的に異常はない．
問診
【主訴】
【現病歴】
【既往歴/併存症】
【服薬歴】かかりつけ、漢方・サプリメント
【生活歴】
飲酒歴、喫煙歴
妊娠
【家族歴】
膠原病、悪性腫瘍
【アレルギー】
食事、薬
初診時身体所見
【バイタルサイン】
意識レベル：EVM、BT： ℃、BP： mmHg、HR： 回/分、RR： 回/分、SPO2： %(r.a.)
【身体所見】
＜頭頸部＞
瞳孔 3/3 迅速/迅速。
眼瞼結膜：貧血なし、眼球結膜：黄染なし。
頸静脈怒張なし。頸部リンパ節腫脹なし。
咽頭：発赤なし。扁桃腫大なし。白苔付着なし。
Kernig(-)、Neck Flexion(-)、Jolt accentuation(-)
＜胸部＞
心音：Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ(-)Ⅳ(-)、no murmur。
呼吸音：清。左右差なし。no rale。
＜腹部・背部＞
平坦・軟。BS norm。圧痛なし。反跳痛なし。tapping painなし。McBurney(-)。Murphy兆候(-)。脊柱叩打痛なし。CVA tenderness(-)。
＜四肢、体幹部＞
下腿浮腫なし。皮疹・皮膚症状なし。
＜神経学的所見＞
眼球運動障害なし、複視なし。
表情筋麻痺なし。構音障害なし。カーテン兆候なし。舌偏位なし。
難聴なし。
上肢Barre陰性、下肢Bingazzini陰性、指鼻試験陰性、回外回内陰性、Romberg。
上肢MMT：Deltoid, Biceps, Triceps, Wrist flexor, Wrist extensor
下肢MMT：Iliopsoas, Quadriceps, Hamstrings, Tibialis anterior, Gastrocunemius
Reflex:：biceps/triceps/radial/patellar/Achilles（tricepは正常では反射は出ない）
Sensory：デルマトームに沿った記載を
入院中のカルテ記載
S：
O:
【バイタルサイン】
BT： ℃、BP： mmHg、HR： 回/分、RR： 回/分、SPO2： % (r.a.)
発熱・炎症反応の上昇 ⇒ fever workup
酸素化低下 ⇒ 早めに胸部Xp
意識レベル：EVM、認知機能障害は？ せん妄は？
【身体所見】
【血液検査】
【画像】
【その他】
■栄養
食事：～割 ⇒ 検査・処置前の欠食は？
メイン：
■血糖
インスリン・血糖降下薬
⇒ 食事摂取量不十分な場合は上記の休薬と点滴±スケール。
■バランス
＋～、尿量時間体重当たり～ml、体重～kg→～kg
心エコー：
尿バルーン抜去
■排便・排尿
排便－～日（3日排便ない場合は腹単を検討）
下痢時：腸管安静は必要？整腸剤は？CDチェックは？下剤を自己調節可にする。
A：
＃１．
＃２．
（A/P）
＃１．
・・・・・・
【治療経過】
■抗菌薬
月/日～
P：
■検査の予定
■IC
入院時IC済み、経過IC済み、退院時IC済み
増悪時ICセット
- 急変時対応：DNAR
- 緩和の同意：済み
- 当直への引き継ぎ：済み
- 付き添い説明：済み
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