とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

利尿薬

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ざっくりとした使い分け

✅ループ利尿薬:基本の利尿剤

ラシックス持注:血圧が低い時、出渋っている時に使用する

✅アルダクトン:ラシックスで低Kが進んだら併用する。心保護作用あり。

✅フルイトラン:高ナトリウムの患者で使用(他の利尿剤と併用で使用)

ダイアモックスラシックスの使用で代謝性アルカローシスが進行した場合使用する(呼吸抑制を抑える目的。)

✅サムスカ:ループ利尿薬で利尿がつかない場合(特に低Na合併の時)に併用(必ず併用で使用する

 

ループ利尿薬

静注

フロセミド(20mg/A) 0.5A~1Aをiv(最大投与量は40~80㎎/回)

腎機能障害がある場合はCr×20㎎をiv

※通常は100㎎以上のivは行わない

持続注射

適応:静注の反応が悪い場合、血圧がやや不安定な重症心不全など

フロセミド100㎎+生食40mlで希釈しTotal50mlで使用する。(2mg/ml組成)

eGFR≧75の時:1~2ml/hrで開始

25<eGFR<75の時:2~4ml/hrで開始

内服

◆フロセミ

静注量と同量~2倍量が必要(バイオアベイラビリティが低い)

◆アゾセミド、トラセミ

長時間作動型利尿剤。

フロセミド40㎎≒アゾセミド60㎎≒トラセミド8㎎

フロセミドと比較し即効性はない。(≒排尿回数の急激な増加がない)

フロセミドよりバイオアベイラビリティが良好。

フロセミドよりカリウムが下がりにくい。(とくにトラセミドは抗アルドステロン作用があり、Kが下がりにくい+心保護作用あり)

副作用

カリウム血症、低マグネシウム血症、高尿酸血症代謝性アルカローシス、腎機能障害

 

カリウム保持性利尿薬

・K低下時にループ利尿薬と併用する。

・抗アルドステロン作用あり、慢性心不全の予後改善効果が期待できる。

静注

◆ソルダクトン

ソルダクトン200㎎+生食20mlで1日1~2回 iv

内服

◆アルダクトン

アルダクトンA(25㎎)を1~2錠/日 分1

肝硬変による腹水にはフロセミド40㎎+スピロノラクトン100㎎から開始

(フロセミド:スピロノラクトン ≒ 2:5が最も効果が高い)

 

サイアザイド利尿薬

・「高Na血症患者の利尿」や「食塩感受性患者の降圧」に使用することが多い(利尿剤の中でもNaが下がりやすい)

・利尿作用はそこまで強くなく、心不全の治療で単独使用することはない

・Cre>2.0、eGFR<30ml/minでは効果ないため使用しない

内服

◆フルイトラン

フルイトラン2~4mgを分1で使用する

副作用

低Na血症、低K血症、高Ca血症、高尿酸血症、耐糖能異常

 

炭酸脱水素酵素阻害剤

ICUで人工呼吸器管理中の代謝性アルカローシスの是正に使用する。

静注

◆アセタゾラミド

アセタゾラミド125~250㎎+生食20mlを1日1~2回 iv

 

V2受容体拮抗薬

・ループ利尿薬で効果不十分な心不全に使用する。

・現在はSIADHにも保険適応あり。

電解質異常(特に高Na)や腎機能障害(めちゃくちゃ尿が出る)に注意。

必ずループ利尿剤との併用+入院で導入を行う

内服

◆トルバプタン

トルバプタン3.75mg/日より内服を開始する。(最大15mg/日)

導入初日は12時間後に採血を行いBUN、Cre、電解質をチェックする。

また尿量も毎日必ずチェックを行う。

副作用

電解質異常(特に高Na血症)、腎機能障害、脱水、低血圧

 

利尿剤の調節

下記の場合は利尿剤の減量を考慮する。

✅Creが0.3mg/dl以上上昇やeGFRが10以上低下

(明らかな溢水がある場合は多少の薬剤性腎機能障害は許容する。)

✅血圧低下

✅IVC虚脱

✅ベースの尿量が低下(脱水を示唆)

✅利尿剤の反応低下

電解質異常

代謝性アルカローシスが改善しない

✅合計-3000アウトバランス/日がある。

 

 

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