低Na血症 - とある内科医の病棟マニュアル

フローチャート
検査
低張性低Na血症の補正
SIADHの治療
SIADHの診断基準
- 主症候
- 検査所見
SIADHの原疾患

フローチャート

＊利尿剤は特にサイアザイド系

＊SIADH、MRHE、reset osmostatは検査での区別は困難（臨床経過で判断する）

検査

✅血清OSM→低張性低Na血症の確認

✅体液評価4点セット（飲水測定、尿測、体重測定、IVC評価）

✅130mEq/L＜Na＜135mEq/Lの時 ⇒ これ以上下がらないようにメインや薬剤等の変更を行う。

✅Naが130mEq/L以下の時 ⇒ 必要な検査を提出の上で電解質補正開始と飲水制限

※なるべく補正前に必要な検査を提出

✅薬剤性低Naがないかどうか確認（利尿剤以外の薬剤にも注意）

✅尿検査（尿Na、尿K、Cr、BUN）、尿Osm、塩類喪失性腎症（RSW）を疑う場合は尿中NAGと尿中β₂MG。

✅BNP、TSH、FT4、早朝のACTH・コルチゾール（起床時・食前に安静30分後に採血）、副腎不全が疑わしい場合はRapid ACTH試験。

✅バソプレシン（AVP）、血漿アルドステロン濃度（PAC）、血漿レニン活性（PRAまたはARC）（30分安静臥床後に採血）
＊PAC・PRA：SIADH・MRHEで上昇、CSW・RSWで低下

✅内分泌疾患が疑われる場合は、内分泌内科にコンサルト。

※高張性や等張性低Na血症の中で「偽性低Na血症（高血糖や高TGによる）」が疑わしい場合は血ガスで電解質を評価する。

低張性低Na血症の補正

意識障害や痙攣がある、Naが非常に低い場合（120未満）

✅３％食塩水で補正を行う。

■3％食塩水の作り方と使い方

10％食塩水20mlを6A（120ml）＋生食400mlを混合する。

補正速度は0.5mEq/L/hを超えないようにする（1日の補正上限はこちら）

⇒3％食塩水を体重×0.5～0.6ml/hで持続投与を行い、1～2時間後にNaを再検（Naの上昇速度を評価する）

通常の低Naの補正

✅生食の補液。

✅NaClの内服（1日3～6g/日、辛いのでカプセルで処方）

✅細胞外液量増加が原因の場合は原疾患の治療を行う。

補正上限

✅最初の24時間はΔNa≦10mEq/L/日に留める

✅その後の補正はΔNa≦8mEq/L/日に留める

補正の予測式

輸液量が1Lの場合（Adrogue-Madias式）

※体内水分量(L)：男性は0.6×体重(kg)、女性や高齢者は0.5×体重(kg)

SIADHの治療

✅水制限が基本。現在はバソプレシンV2受容体拮抗薬が保険適応になっている。

✅血清Na値が正常化するまではNaCl内服による補正を行う。

✅Na＜120mEq/Lの場合や症候性低Naの場合は3％生食で補正を行う。

水制限の目安

1日800ml/日未満（15~20ml/kg未満）とする
尿検査を参考に飲水制限する方法もある
（UNa＋UK）/血清Na＞1の場合：500ml/日
（UNa＋UK）/血清Na=１の場合：500～700ml/日
（UNa＋UK）/血清Na＜1の場合：1000ml/日

バソプレシンV2受容体拮抗薬

3%食塩水の点滴で効果不十分の場合に使用する。

フィズリン30㎎/日を最大7日間内服。

デメクロサイクリン

ADHの作用を阻害する効果がある抗菌薬（テトラサイクリン系）

デメクロサイクリン1日600～1200mg　内服。

SIADHの診断基準

主症候

1．脱水の所見を認めない。（MRHE・RSWSとの違いは脱水があるかどうか！）
2．倦怠感、食欲低下、意識障害などの低ナトリウム血症の症状を呈することがある。

検査所見

1．低ナトリウム血症：血清ナトリウム濃度は135 mEq/Lを下回る。
2．血漿バゾプレシン値：血清ナトリウム濃度が135 mEq/L未満で、血漿バゾプレシン濃度が測定感度以上である。
3．低浸透圧血症：血漿浸透圧は280 mOsm/kgを下回る。
4．高張尿：尿浸透圧は300 mOsm/kgを上回る。
5．ナトリウム利尿の持続：尿中ナトリウム濃度は20 mEq/L以上である。
6．腎機能正常：血清クレアチニンは1.2 mg/dl以下である。
7．副腎皮質機能正常：早朝空腹時の血清コルチゾールは6 μg/dl以上である。

※血漿レニン活性は5ng/ml/hr以下、血清尿酸値は5mg/dl以下のことが多い。