とある内科医の病棟マニュアル

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呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

低Na血症

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フローチャート

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*利尿剤は特にサイアザイド系

 

検査

✅血清OSM→低張性低Na血症の確認

体液評価4点セット→体液量の評価

電解質補正飲水制限

※なるべく補正前に必要な検査を提出

✅薬剤性低Naがないかどうか確認(利尿剤以外の薬剤にも注意

✅尿検査(尿Na、尿K、Cr、BUN)、尿Osm、塩類喪失性腎症(RSWS)を疑う場合は尿中NAGと尿中β₂MG。

BNP、TSH、FT4、早朝のACTH・コルチゾール(起床時・食前に安静30分後に採血)、バソプレシンAVP)、血漿アルドステロン濃度(PAC)、血漿レニン活性(PRAまたはARC)

*PAC/PRA>200(もしくはPAC/ARC>40)でアルドステロン症疑い

✅副腎不全が疑われる場合はRapid ACTH試験(内分泌内科に相談)

 

※高張性や等張性低Na血症の中で「偽性低Na血症(高血糖や高TGによる)」が疑わしい場合は血ガス電解質を評価する。

 

低張性低Na血症の補正

★Na<130mEq/Lの場合は補正を行う

意識障害や痙攣がある、Naが非常に低い場合(120未満)

✅3%食塩水で補正を行う。

 

■3%食塩水の作り方と使い方

10%食塩水20mlを6A(120ml)+生食400mlを混合する。

補正速度は0.5mEq/L/hを超えないようにする(1日の補正上限はこちら

⇒3%食塩水を体重×0.5~0.6ml/hで持続投与を行い、1~2時間後にNaを再検(Naの上昇速度を評価する)

 

通常の低Naの補正

✅生食の補液

✅NaClの内服(1日3~6g/日、辛いのでカプセルで処方)

✅細胞外液量増加が原因の場合は原疾患の治療を行う。

 

補正上限

✅最初の24時間はΔNa≦10mEq/L/日に留める

✅その後の補正はΔNa≦8mEq/L/日に留める

 

補正の予測式

補正後Na(mEq/L)={血清Na(mEq/L)×体内水分量+輸液中Na(mEq)+輸液中K(mEq)}÷(体内水分量(L)+輸液の水分量(L))

※体水分量(L):男性は0.6×体重(kg)、女性や高齢者は0.5×体重(kg)

 

輸液量が1Lの場合(Adrogue-Madias式)

ΔNa(mEq/L)={輸液Na(mmol/L)+輸液K(mmol/L)-血清Na(mmol/L)}÷(体内水分量(L)+1)

 

SIADHの治療

水制限が基本。現在はバソプレシンV2受容体拮抗薬が保険適応になっている。

✅血清Na値が正常化するまではNaCl内服による補正を行う。

✅Na<120mEq/Lの場合や症候性低Naの場合は3%生食で補正を行う。

 

水制限の目安

(UNa+UK)/血清Na>1の場合:500ml/日

(UNa+UK)/血清Na=1の場合:500~700ml/日

(UNa+UK)/血清Na<1の場合:1000ml/日

 

バソプレシンV2受容体拮抗薬

3%食塩水の点滴で効果不十分の場合に使用する。

フィズリン30㎎/日を最大7日間内服。

 

デメクロサイクリン

ADHの作用を阻害する効果がある抗菌薬(テトラサイクリン系)

デメクロサイクリン1日600~1200mg 内服。

 

SIADHの診断基準

主症候

1.脱水の所見を認めない。(MRHE・RSWSとの違いは脱水があるかどうか!
2.倦怠感、食欲低下、意識障害などの低ナトリウム血症の症状を呈することがある。

検査所見

1.低ナトリウム血症:血清ナトリウム濃度は135 mEq/Lを下回る。
2.血漿バゾプレシン値:血清ナトリウム濃度が135 mEq/L未満で、血漿バゾプレシン濃度が測定感度以上である。
3.低浸透圧血症:血漿浸透圧は280 mOsm/kgを下回る。
4.高張尿:尿浸透圧は300 mOsm/kgを上回る。
5.ナトリウム利尿の持続:尿中ナトリウム濃度は20 mEq/L以上である。
6.腎機能正常:血清クレアチニンは1.2 mg/dl以下である。
7.副腎皮質機能正常:早朝空腹時の血清コルチゾールは6 μg/dl以上である。

血漿レニン活性は5ng/ml/hr以下、血清尿酸値は5mg/dl以下のことが多い。

 

SIADHの原疾患

肺疾患

肺炎、気管支喘息、肺腫瘍(特に肺小細胞癌)、COPD気胸、陽圧換気、肺アスペルギルス症

中枢神経系疾患

髄膜炎、外傷、脳出血脳梗塞水頭症、ギランバレー症候群

薬剤

向精神薬抗うつ薬(アミトリプチン、イミプラミン、SSRI)、化学療法(エンドキサン、オンコビン、プラチナ製剤)、抗痙攣薬(バルプロ酸カルバマゼピン)、クロフィブラート 等

 

 

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