胸痛 - とある内科医の病棟マニュアル

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鑑別
検査
その他の鑑別疾患
追加の検査
心電図の評価
ACS判断のアルゴリズム
0-1時間アルゴリズム
判断に困った場合の対処
急性心筋梗塞の心電図変化

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鑑別

５Killersを考える！

AMI、大動脈解離、緊張性気胸、肺塞栓、食道破裂

鑑別の絞り込み！O(Onset）：発症様式

P(Provocative)：増悪寛解因子（労作時？吸気で増悪？）

Q(Quality)：性状（絞扼感？痛みの移動あり？）

R(Radiation)：放散痛（肩、背中、顎、歯、咽頭）

S(Severity, Symptom)：呼吸苦、嘔気、冷汗

T(Time)：持続時間

冠動脈リスク因子の問診：糖尿病、高血圧、高脂血症、喫煙、家族歴

胸部絞扼感	心筋梗塞
放散痛（咽頭痛、左肩痛、下顎・歯）	心筋梗塞
発汗過多、呼吸困難	心筋梗塞、肺塞栓、大動脈解離
痛みの移動	大動脈解離
血圧の左右差	大動脈解離
労作時の胸痛	狭心症
吸気時の痛み	気胸、胸膜炎
心臓壁運動低下	心筋梗塞、心筋炎、心筋症
心嚢液貯留	心破裂、大動脈解離、心筋炎、心膜炎
一過性意識消失を伴う胸痛	大動脈解離、肺血栓塞栓症
ピンポイントの痛み、圧痛、体動時痛	体性痛、胸腹壁症候群

検査

✅血算・生化・凝固（D-dimer：肺塞栓、解離の除外）、CK、CK-MB、トロポニンT、BNP

✅胸部レントゲン

✅心電図

✅必要なら心エコー（ACSや肺塞栓の評価）、胸部造影CT（肺塞栓や大動脈解離を疑う場合）

その他の鑑別疾患

狭心症、大動脈弁狭窄症、肋骨骨折、GERD、心膜炎・心筋炎、胸膜炎、帯状疱疹、縦隔炎、骨髄炎、胸鎖関節炎、大動脈炎症候群、食道アカラシア、家族性地中海熱

その他の対症療法の疾患

Precordial catch syndrome：一過性に肋間筋がつった状態。持続時間は数秒～数十秒。指で示せる範囲の痛みで深呼吸で痛みが悪化する。
肋軟骨炎：肋軟骨移行部の圧痛＋介達痛。
Mondor病：胸部の表在静脈の血栓性静脈炎。見た目で静脈炎が分かる。
Tietze症候群：肋軟骨の腫脹と圧痛が明らか。
原発性肋間神経痛：シュペルマン徴候（左右に側屈すると、屈曲した側に痛みが出る）
slipping rib syndrome：両側季肋部の痛み。第8-10肋骨は前屈位、第11-12肋骨は後屈位で痛みを誘発できる。

追加の検査

✅心電図、心エコー。

✅狭心症疑いの場合はトレッドミルや冠動脈CTなどの評価のために循環器内科紹介。

✅肋骨骨折が疑われる場合は胸部CT ⇒ 整形外科コンサルト

✅GERD疑いの場合はPPIによる診断的治療±上部消化管内視鏡。

✅帯状疱疹を疑う場合は迅速キット（デルマクイック）やVZV-IgG（ペア血清）

✅発熱や炎症反応上昇がある場合はプロカルシトニン、血液培養、胸部CT（単純/造影）、必要に応じて膠原病などの評価やMRIを検討。

✅胸水貯留がある場合は胸水穿刺（呼吸器内科コンサルト）

　⇒ 胸水の対応についてはこちら

✅心膜炎や心筋炎の検査として、心エコー、心嚢穿刺、心筋生検、心嚢水検査（細胞数、糖、アミラーゼ、総蛋白、LDH、PH、ADA、CEA、細胞診、培養・抗酸菌培養、Tb-PCR）、ウイルス検査（コクサッキーＢの１～６、Ａの4,9,16、アデノウイルス、パルボウイルス、サイトメガロウイルスなど）、QFT、抗核抗体、RF、ANCA、可溶性IL-2R、心臓MRIやガリウムシンチなど。

その他：心療内科紹介など

心電図の評価

ST上昇・低下の定義

基線からJ点までの垂直距離を測定

①ST上昇：連続する２つ以上の誘導で新規のJ点の上昇

　V2,V3以外：1㎜以上の上昇

　V2,V3：男性で40歳以上は2.0㎜、40歳未満は2.5㎜、女性は1.5㎜以上

②ST低下：「V1～V4で連続する２つ以上の誘導で0.5㎜以上（V2,3は1mm以上）のST低下（horizontal/downsloping）」または「連続する２つ以上の誘導で1㎜以上のT波の陰転化（動的Tの陰転化）やR波増高（R/S ratio>1)」

③aVRでST上昇＋広範囲ST低下

④新規LBBBは心筋梗塞を疑わない（日本のガイドラインでは症状持続＋新規LBBBはACSを疑う）

⑤hyper acute T wave

※ストレインパターン、脚ブロック、早期再分極は虚血と間違えやすいので注意！！

※新規の左脚ブロックは虚血の可能性を疑う！

ミラーイメージ

★ST変化がある場合は必ずミラーイメージを確認する！

SITE	FACING	RECIPROCAL
SEPTAL	V1,V2	NONE
ANTERIOR	V3,V4	NONE
ANTEROSEPTAL	V1,V2,V3,V4	NONE
LATERAL	Ⅰ,aVL,V5,V6	Ⅱ,Ⅲ,aVF
ANTEROLATERAL	Ⅰ,aVL,V3,V4,V5,V6	Ⅱ,Ⅲ,aVF
INFERIOR	Ⅱ,Ⅲ,aVF	Ⅰ,aVL
POSTERIOR	NONE	V1,V2のR波増高、V1,V2,V3,V4でST低下
右室梗塞	V1,V3R,V4R	NONE
LMT	aVR,aVL	V4,V5,V6

✅Ⅱ,Ⅲ,aVFでST上昇がある場合は右室梗塞を確認する（房室ブロックが起きやすい）

⇒右側誘導（V3～V6を右側に貼れば良い）

✅V1,V2のR波増高（R>S)、V1～V4のST低下がある場合は後壁梗塞を確認する

⇒背側誘導（V2を肩甲骨下端へ（V8）、V1をV6とV8の間へ（V7）、V3を脊柱とV8の間へ（V9））

ST変化の鑑別

急性心筋梗塞、大動脈解離（D-dimer高値、胸写・エコーで有無の確認を！）

心室瘤、心膜炎、心筋炎、左室肥大やAS（ストレインパターン）、肥大型心筋症、冠攣縮性狭心症、早期再分極（多いです）、肺塞栓、高K血症、ブルガダ症候群

ACS判断のアルゴリズム

HEARTスコア

	2	1	0
History	ACSらしさ高	ACSらしさ中	ACSらしさ小
ECG	ST変化あり	非特異的再分極 LBBB、LVH	正常
Age	＞65歳	45~65歳	＜45歳
Risk	3つ以上	1~2	0
Tn	上限3倍以上	上限1～3倍	正常

0～3点：低リスク、4～6点：中リスク、7～10点：高リスク

TIMIリスクスコア

①年齢≧65歳以上
②３つ以上の冠危険因子
（家族歴、高血圧、高コレステロール血症、糖尿病、喫煙歴）
③既知の冠動脈疾患（50％以上の狭窄）
④0.5㎜以上のST変化
⑤心筋逸脱酵素の上昇
⑥7日以内の使用歴
⑦24時間以内に2回以上の胸痛

０～２点：低リスク、３～４点：中リスク、5点以上：高リスク

（引用：Antman EM,et al:JAMA 284:835-842,2000.)

NSTE-ACSのリスク層別化

リスク	治療戦略
高	即時侵襲的治療戦略（2時間以内）	薬物治療抵抗性の胸痛不安定な血行動態致死性不整脈または心停止機械的合併症（急性僧帽弁逆流など）一過性のST上昇、反復性の動的ST-T変化
高	早期侵襲的治療戦略（12～24時間以内）	心筋梗塞に合併する心筋トロポニン値の上昇および下降新たな心電図変化（動的ST-T変化） GRACEリスクスコア＞140
中	後期侵襲的治療戦略（72時間以内）	糖尿病腎機能障害（糸球体濾過量＜60mL/分/1.73m²）低心機能（EF＜40％）早期の梗塞後狭心症血行再建の既往（PCI、CABG） GRACEリスクスコア109～140
低	初期保存的治療戦略	上記以外

日本循環器学会　急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）より引用

0-1時間アルゴリズム

2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation | European Heart Journal | Oxford Academicより引用