とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

下痢

スポンサーリンク

 

 

オーバービュー

f:id:kodomonotsukai:20211103160659p:plain

 

鑑別

①~④の順番で考える

①まずはRed flag signの確認!(大腸型腸炎の確認)

②若年者の急性の嘔吐・下痢・心窩部不快感

⇒ほぼほぼ急性ウイルス性胃腸炎

③高齢者(特に入院中)、抗菌薬投与後の下痢、PPI使用など

CDチェック

④その他の鑑別疾患

 

鑑別の絞り込み!

★Red flag sign

38.5度以上の発熱、血便、脱水、強い腹痛・渋り腹、免疫力低下患者

★大腸型か小腸型か?

ざっくり言うと・・・

大腸型:高熱や強い腹痛、血便が出やすい。細菌性腸炎が多い!

小腸型大腸型よりは緊急性が低い。嘔吐を伴うことが多い。ウイルス性腸炎が多い。

食う寝る出すの問診⇒食事は?(何食べた?食欲は?)、排便は?(下痢の回数や血便は?)

☆周囲のシックコンタクトの確認

 

鑑別疾患

◆よくある急性下痢症の原因

ウイルス性胃腸炎感冒ノロやロタなど)、CD腸炎下剤や腸管蠕動促進薬の内服、細菌性腸炎カンピロバクターサルモネラブドウ球菌腸管出血性大腸菌ウェルシュ、ビブリオなど)、虚血性腸炎、憩室炎、薬剤性腸炎(Collagenous colitis)、サイトメガロウイルス腸炎、炎症性腸疾患(UC、クローン病)、アナフィラキシー

◆特殊な急性下痢症の原因

内分泌疾患(甲状腺クリーゼ、副腎不全)、化学療法に伴う好中球減少性腸炎、閉塞性腸炎(通過障害による腸炎)、トキシックショックシンドローム(TSS)、サブイレウス、腸結核赤痢赤痢アメーバ、寄生虫、急性HIV感染症膠原病関連、血管炎(ANCAやIgA)、ビタミンD過剰

◆骨盤内炎症(急性下痢症の原因になる)

腎盂腎炎、虫垂炎、急性膵炎、PID、腹膜炎

◆慢性下痢

過敏性腸症候群、炎症性腸疾患(UC、クローン病)、大腸癌、Villous adenoma、吸収不良症候群、薬剤性腸炎(Collagenous colitis)、下剤の乱用、甲状腺機能亢進症、糖尿病、慢性膵炎、アジソン病、カルチノイド腫瘍、VIPoma、Zolliner-Ellison症候群、アミロイドーシス、膠原病関連、血管炎(ANCAやIgA)など。

 

※薬剤の原因

抗菌薬(βラクタム系、マクロライド、クリンダマイシン等)、下剤、プリンペランナウゼリン、コリン作動薬、化学療法(TKI、ICI、イリノテカン)、ビグアナイド、αグルコシダーゼ阻害剤、PPI、NSAIDS、経管栄養(よく見る)オルメサルタンジゴキシン、シロスタゾールなど

 

最初の検査、対処

★ウイルス性胃腸炎は対症療法⇒食事がとれない・脱水がひどい場合は入院検討

★消化器疾患は症状が落ち着くまで欠食!

入院中の患者はとりあえずCDチェック。

薬剤の確認(被疑薬を中止検討)、採血4本、腹部エコー(腸管外病変の精査)、腹部CT、尿定性・沈査、血液培養、便培養:院内発症の下痢(入院3日以上)にはルーチンでの提出は不要(3day rule)

外来患者のall blood no stoolの場合はベロ毒素を提出。

 

追加の検査

下部消化管内視鏡、CDチェック、便培養、赤沈、TSH、FT4、ACTH/コルチゾール(早朝空腹時採血)、HbA1c(腎機能が非常に悪ければグリコアルブミン)、QFT、C7-HRP、CMV-IgG(CMV腸炎の除外に有用)、抗核抗体、免疫グロブリン、IgA、MPO-ANCA、PR3-ANCA、必要に応じてHIV抗体、寄生虫抗体、便中寄生虫検査。

 

CDチェックの解釈

f:id:kodomonotsukai:20210822170903p:plain

対症療法

感染性下痢を否定した上で止痢薬を使用

 

細菌性腸炎の経験的治療例

★抗菌薬は原則投与はしない!

★特に腸管出血性大腸菌が疑われる場合は投与しない

★重症例や免疫不全患者には抗菌薬投与を検討する。

 

キャンピロバクター(鶏肉)
  • AZM 経口 1回500㎎ 1日1回 3~5日
サルモネラ(卵や調理不十分な肉)

第1選択

  • LVFX 経口 1回500㎎ 1日1回 3~7日
  • CPFX経口 1回300㎎ 1日2回 3~7日

第2選択

  • CTRX 1回2g 1日1回 3~7日
  • AZM 経口 1回500㎎ 1日1回 3~5日
原因不明の場合

キノロン系を使用する

  • LVFX 経口 1回500㎎ 1日1回 3~7日
  • CPFX経口 1回300㎎ 1日2回 3~7日

 

 

ランキングに参加中

読んでいただき感謝申し上げます。

クリックして投票いただけると励みになります!

ブログランキング・にほんブログ村へ

にほんブログ村


人気ブログランキング