下痢 - とある内科医の病棟マニュアル

オーバービュー
鑑別
- 鑑別疾患
最初の検査、対処
追加の検査
CDチェックの解釈
抗菌薬下痢症の対処
対症療法
細菌性腸炎の経験的治療例
経管栄養で下痢をしている場合の対症療法

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鑑別

①～④の順番で考える

①まずはRed flag signの確認！（大腸型腸炎の確認）

②若年者の急性の嘔吐・下痢・心窩部不快感

⇒ ほぼほぼ急性ウイルス性胃腸炎

③高齢者（特に入院中）、抗菌薬投与後の下痢、PPI使用など

⇒ CDチェック

④その他の鑑別疾患

鑑別の絞り込み！

★Red flag sign

38.5度以上の発熱、血便、脱水、強い腹痛・渋り腹、免疫力低下患者

★大腸型か小腸型か？

ざっくり言うと・・・

大腸型：高熱や強い腹痛、血便が出やすい。細菌性腸炎が多い！

小腸型：大腸型よりは緊急性が低い。嘔吐を伴うことが多い。ウイルス性腸炎が多い。

☆食う寝る出すの問診 ⇒ 食事は？(何食べた？食欲は？)、排便は？（下痢の回数や血便は？）

☆周囲のシックコンタクトの確認

鑑別疾患

✅よくある急性下痢症の原因

ウイルス性胃腸炎（感冒、ノロやロタなど）、CD腸炎、下剤や腸管蠕動促進薬の内服、細菌性腸炎（カンピロバクター、サルモネラ、ブドウ球菌、腸管出血性大腸菌、ウェルシュ、ビブリオなど）、虚血性腸炎、憩室炎、薬剤性下痢症、薬剤性顕微鏡的大腸炎（Collagenous colitis、Lymphocytic colitis)、サイトメガロウイルス腸炎、炎症性腸疾患（UC、クローン病）

✅ショックなどの致死的な下痢症

アナフィラキシー、トキシックショックシンドローム（TSS）、甲状腺クリーゼ、副腎不全、セロトニン症候群

✅骨盤内炎症、腸管外感染症

腎盂腎炎、虫垂炎、急性膵炎、PID、腹膜炎
レジオネラ肺炎、インフルエンザ、SFTS、リケッチア、HIV 感染症、マラリア

✅特殊な急性下痢症の原因

化学療法に伴う好中球減少性腸炎、急性心筋梗塞（Bezold-Jarisch reflex）、閉塞性腸炎（通過障害による腸炎）、サブイレウス、腸結核、赤痢、赤痢アメーバ、寄生虫、急性HIV 感染症、膠原病関連、血管炎（ANCAやIgA）、ビタミンD過剰

✅慢性下痢

過敏性腸症候群、炎症性腸疾患（UC、クローン病）、大腸癌、Villous adenoma、吸収不良症候群、薬剤性腸炎（Collagenous colitis)、下剤の乱用、甲状腺機能亢進症、糖尿病、慢性膵炎、アジソン病、カルチノイド腫瘍、VIPoma、Zolliner-Ellison症候群、アミロイドーシス、膠原病関連、血管炎（ANCAやIgA）など。

※薬剤の原因

抗菌薬（βラクタム系、マクロライド、クリンダマイシン等）、下剤、プリンペラン、ナウゼリン、コリン作動薬、化学療法（TKI、ICI、イリノテカン）、ビグアナイド、αグルコシダーゼ阻害剤、PPI、NSAIDS、経管栄養（よく見る）、オルメサルタン、ジゴキシン、テオフィリン、シロスタゾールなど

薬剤性顕微鏡的大腸炎の原因薬剤：PPI、NSAIDS、H2ブロッカー、アスピリン、SSRI、αグルコシダーゼ阻害剤

最初の検査、対処

✅ウイルス性胃腸炎疑いは対症療法 ⇒ 食事がとれない・脱水がひどい場合は入院検討
　＊ノロウイルス抗原検査：3歳未満 or 65歳以上が保険適応

✅症状がある程度落ち着くまで欠食 or 食事形態の変更（全粥や低残渣食に）

✅入院中の患者はとりあえずCDチェック。

✅薬剤の確認（被疑薬の中止を検討）

✅整腸剤投与

症状が強い場合、持続する場合には下記を追加

✅ショックを伴う下痢：アナフィラキシー、トキシックショックシンドローム（TSS）の経験的治療と検査

✅その他の致死的な下痢症の鑑別

✅採血（血算、生化、血糖、凝固）

✅尿定性・沈査

✅血液培養

✅腹部エコー（腸管外病変の精査）、腹部CT

✅心電図（AMIの除外）

✅便培養・便鏡検：院内発症の下痢（入院3日以上）にはルーチンでの提出は不要（3day rule)

✅外来患者のall blood no stoolの場合はベロ毒素を提出。

※3day ruleの例外

「65歳以上で基礎疾患がある」「HIV患者」「好中球500以下」「集団発生」

の場合は院内発症の下痢であっても便培養を提出する。

追加の検査

✅下部消化管内視鏡

✅CDチェック、便培養

✅薬剤の再確認

✅赤沈、TSH、FT4、ACTH/コルチゾール（早朝空腹時採血）、HbA1c（腎機能が非常に悪ければグリコアルブミン）、QFT、C7-HRP、CMV-IgG（CMV腸炎の除外に有用）、抗核抗体、免疫グロブリン、IgA、MPO-ANCA、PR3-ANCA、必要に応じてHIV抗体、寄生虫抗体、便中寄生虫検査。

✅器質的病変がなければ過敏性腸症候群（IBS）？