オーバービュー
鑑別
痔核、医原性(内視鏡治療後、浣腸後)、憩室出血、虚血性腸炎、感染性大腸炎(細菌性、CMV腸炎)、CD腸炎、大腸癌、大腸ポリープ、宿便性潰瘍(長期臥床)、炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎、クローン病)、血管形成異常
検査と処置
✅ジギタール(痔核や腫瘤の評価、黒色便?鮮血便?)
✅出血セット:血算、凝固、鉄検査(Fe、フェリチン、TIBC)、必要そうなら輸血検査(血液型、不規則抗体スクリーニング、クロスマッチ)
✅急性出血の評価:Hbの再検(低下のスピードが速い場合は急性出血を疑う)、網赤血球(Ret)、BUN/Cre比(上部消化管出血の評価)
※RPI≧2.5や網赤血球の実数10万以上で産生増加(溶血や出血)、RPI≦2.5で産生低下と判断する。(こちらを参照)
✅腹部CT(大量下血、黒色便の場合は造影CT)
✅基本的には待機的に下部消化管内視鏡
✅大量下血(Hbが2以上低下)の場合は造影CT ⇒ 緊急IVR
✅上部消化管出血疑い(黒色便)の場合はHb再検、造影CT、胃管挿入での確認
✅感染がありそうな場合(憩室炎など)の場合は抗菌薬投与
✅必要に応じて外来患者の場合は便培養・入院患者の場合はCDチェック。
✅補液:血圧の維持
✅欠食
✅止血剤:アドナ25㎎+トランサミン250㎎+生食100mlを1日2回点滴
✅Minor bleedingの場合は抗血栓薬を中止。
✅Major bleedingの場合は抗血栓薬中止、INR>1.5・血小板<5万は補正・リバース。
出血・貧血のルーチン
Major bleedingの定義
①致死的な出血・・・外傷、上部消化管出血、黒色便、喀血など
②クリティカルな臓器の症候性出血(頭蓋内出血、硬膜内出血、眼内出血、後腹膜出血、関節内出血、心嚢内出血、筋肉内出血、コンパートメント症候群)
③ヘモグロビンが2g/dL以上低下または4単位以上の輸血が必要
リバースのやり方
ワーファリン
①ケイツー10㎎/2mlを2A静注(3時間で効果発現)
②急いで補正したい場合はPCC製剤(30分で効果発現)
③必要に応じてFFP2~4単位(効果発現に5~6時間かかる)
ダビガトラン
①イダルシズマブ 5g(2.5g/Vを2V使用)を5~10分かけて点滴
②イダルシズマブがなければPCC製剤(保険適応外)やFFP
その他のDOAC
①アンデキサネット(オンデキサ)を使用する。
※適応はエドキサバン、リバーロキサバン、アピキサバンのみ
②PCC製剤(保険適応外)やFFP
*PCC製剤:ケイセントラやPPSB
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