とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

下血

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オーバービュー

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鑑別

痔核、医原性(内視鏡治療後、浣腸後)、憩室出血、虚血性腸炎、感染性大腸炎(細菌性、CMV腸炎)、CD腸炎、大腸癌、大腸ポリープ、宿便性潰瘍(長期臥床)、炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎クローン病)、血管形成異常

 

検査と処置

✅ジギタール(痔核や腫瘤の評価、黒色便?鮮血便?)

出血セット:血算、凝固、鉄検査(Fe、フェリチン、TIBC)、必要そうなら輸血検査(血液型、不規則抗体スクリーニング、クロスマッチ)

✅急性出血の評価Hbの再検(低下のスピードが速い場合は急性出血を疑う)網赤血球(Ret)BUN/Cre比(上部消化管出血の評価)

※RPI≧2.5や網赤血球の実数10万以上で産生増加(溶血や出血)、RPI≦2.5で産生低下と判断する。(こちらを参照)

腹部CT(大量下血黒色便の場合は造影CT

✅基本的には待機的に下部消化管内視鏡

✅大量下血の場合は造影CT ⇒ IVR

上部消化管出血疑い(黒色便)の場合はHb再検、造影CT、胃管挿入での確認

✅感染がありそうな場合(憩室炎など)の場合は抗菌薬投与

✅必要に応じて外来患者の場合は便培養・入院患者の場合はCDチェック。

✅補液:血圧の維持

欠食

✅止血剤:アドナ25㎎+トランサミン250㎎+生食100mlを1日2回点滴

✅Minor bleedingの場合は抗血栓薬を中止。

✅Major bleedingの場合は抗血栓薬中止、INR>1.5・血小板<5万は補正・リバース。

 

便潜血陽性の対応

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出血・貧血のルーチン

出血の性状の確認(便潜血、ジギタールなど)

採血

出血セット血算(Hb、Plt)、凝固、鉄の評価(Fe、フェリチン、TIBC、UIBC)、必要に応じて輸血検査⇒ 輸血を検討輸血療法を参照

急性出血の評価Hbの再検(低下のスピードが速い場合は急性出血を疑う)網赤血球(Ret)BUN/Cre比(上部消化管出血の評価)

※RPI≧2.5や網赤血球の実数10万以上で産生増加(溶血や出血)、RPI≦2.5で産生低下と判断する。(こちらを参照)

画像検査:胸部X線写真やCT(Major Bleedingが疑われる場合は造影CT

観察&止血処置

■観察:内視鏡

■止血処置:薬物的止血(こちらを参照)、Major Bleedingの場合機械的止血(内視鏡放射線科、外科)

 

 

出血時の抗血栓薬の休薬・抗凝固薬のリバースの適応

◆Minor bleedingの場合

①まずは抗血栓薬の休薬±止血剤投与

止血できない場合PT/APTTが過剰に延長している場合はリバースする

◆Major bleedingの場合

①抗血栓薬の休薬+止血剤投与

②リバース+血小板5万以下で輸血

 

<Major bleedingの定義>

①致死的な出血

②クリティカルな臓器の症候性出血(頭蓋内出血、硬膜内出血、眼内出血、後腹膜出血、関節内出血、心嚢内出血、筋肉内出血、コンパートメント症候群)

③ヘモグロビンが2g/dL以上低下または2単位以上の輸血が必要

*致死的な出血・・・外傷、上部消化管出血、黒色便、喀血など

 

ワーファリン

①ケイツー10㎎/2mlを2A静注(3時間で効果発現)

②急いで補正したい場合はPCC製剤(30分で効果発現)

③必要に応じてFFP2~4単位(効果発現に5~6時間かかる)

ダビガトラン

①イダルシズマブ 5g(2.5g/Vを2V使用)を5~10分かけて点滴

②イダルシズマブがなければPCC製剤(保険適応外)やFFP

その他のDOAC

PCC製剤(保険適応外)やFFP

 

*PCC製剤:ケイセントラやPPSB

 

 

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