とある内科医の病棟マニュアル

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呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

貧血

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フローチャート

その他:薬剤性血球減少(化学療法など)、放射線治療、体液貯留による希釈、微量元素欠乏性貧血亜鉛欠乏性貧血、銅欠乏性貧血)など

 

最初の検査 

★Hb≦10g/dl、Hbが2以上低下した場合に積極的に精査する。

✅消化管出血の確認のために便潜血ジギタール

✅出血セット血算(Hb、Plt)、凝固、鉄の評価(Fe、フェリチン、TIBC、UIBC)、必要に応じて輸血検査⇒ 輸血を検討輸血療法を参照

✅急性出血の評価Hbの再検(低下のスピードが速い場合は急性出血を疑う)網赤血球(Ret)BUN/Cre比(上部消化管出血の評価)

✅必要に応じて画像検査

Major Bleedingが疑われる場合は造影CT(出血源の精査)

(24~48時間以内にHbが2以上低下、またはRBC2単位以上輸血が必要な場合)

✅上部消化管出血疑いの場合は必要に応じて胃管挿入で確認検討

緊急止血(緊急上部消化管内視鏡やIVR)

✅鉄欠乏性貧血、便潜血陽性、TSAT≦20%の場合は待機的に消化管内視鏡検査。(妊娠可能年齢の女性の場合は月経過多がないか確認!)

 

*TSAT=(鉄/TIBC)×100

 

RPI

RPI=〔網赤血球数%×(患者Ht/正常Ht)〕/成熟因子

Ht:成人男性=40-50%、成人女性:35-45%

成熟因子:Ht36-45で1.0、26-35で1.5、16-25で2.0、15未満で2.5

 

★RPI≧2.5や網赤血球の実数10万以上で産生増加(溶血や出血)、RPI≦2.5で産生低下と判断する。

 

便潜血陽性の対応

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追加検査

✅上下部内視鏡、TSH、FT4、目視(Fragmentationの確認)。

✅腎性貧血を疑うならばEPO

✅正球性~大球性であればVitB12(200pg/ml未満で欠乏)、葉酸(3µg/ml未満で欠乏)、目視で好中球過分葉の評価 、悪性貧血の可能性が高い場合は抗内因子抗体・抗胃壁抗体・上部消化管内視鏡(癌や萎縮性胃炎のスクリーニング)を提出する。ビタミンB12葉酸が正常でも大球性貧血がある場合は血中総ホモシステインを測定する。

✅溶血の可能性が疑われる場合、間接Bil、クームス試験、目視(Fragmentationの確認)、尿定性・沈査(溶血の評価や膠原病TMAによる腎障害の確認)、ハプトグロビン。

✅必要に応じて、血清Zn、血清Cu、セルロプラスミン、血液疾患の評価(目視、骨髄穿刺、免疫グロブリン(IgG・IgA・IgM)、可溶性IL-2R 等)

 

輸血療法

★基本はHb≦7.0mg/dlで輸血と考える

 

急性出血

出血量に応じて輸血を行う(Hb値を輸血の参考にはしない)。Hb≦6.0g/dLでほぼ必須。

慢性貧血

Hb<7.0の場合に輸血を考慮。

心疾患

Hb8~10g/dLを目標に輸血を行う。

 

※予測上昇Hb ≒ RBC2単位投与した場合は70÷体重(kg)と覚える。

 

鉄欠乏性貧血の診断と治療

診断

フェリチン<12ng/mlであれば確定診断。フェリチン<100ng/mlでも可能性あり。

TSATが20%未満は感度が高く、鉄補充を考慮。

*TSAT=(鉄/TIBC)×100

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治療

✅鉄剤をフェリチンが50程度になるまで投与(30という人もいる)。

✅フェリチンが50~100と比較的高い場合はTSAT20%を目標に補充を行う。

✅鉄剤による消化器症状が強い場合や鉄過敏が疑われる場合はインクレミンを使用する。

✅フェジンを使用する場合は中尾式による必要鉄量を参考に投与する。

 必要鉄量[mg]=(2.7×(16-Hb)+17)×BW

 

腎性貧血の診断と治療

診断

✅GFR<60ml/min/1.73m²で腎性貧血を合併する割合が増加する

✅Hb<10g/dlでEPO<50mIU/mLであれば可能性が高い。

✅フェリチン<100ng/ml、TSAT<20%であれば鉄欠乏性貧血の合併の可能性高いため、ESA製剤投与の前に鉄剤の補充を検討する。

 

 

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