血小板減少 - とある内科医の病棟マニュアル

フローチャート
鑑別疾患
- 免疫性血小板減少症の原因
最初の検査
追加の検査
急性期DICスコア
4T’s score（HITのリスクスコア）
血小板減少を来しやすい薬剤
TMAの分類と鑑別
- PLASMICスコア

フローチャート

鑑別疾患

★血小板は10万未満になったら評価するべし！

偽性血小板減少症、DIC（重症感染症）、化学療法（治療関連MDSも含む）、薬剤性（HITを含む）、肝硬変、ITP、サイトメガロウイルス、EBウイルス、血球貪食症候群、TTP、HUS、膠原病（SLE：エバンス症候群、SJS、成人スティル病）、血液疾患（再生不良性貧血、MDS、白血病、骨髄癆：骨髄癌腫症等、巨赤芽球性貧血、血管内リンパ腫）、慢性DIC（大動脈瘤、心室瘤、巨大血管腫、固形癌）、リンパ増殖性疾患（IgG4関連疾患、キャッスルマン病、TAFRO症候群）、抗リン脂質抗体症候群、特殊な感染症（SFTS、レプトスピラ、リケッチア）、先天性血小板減少症など

免疫性血小板減少症の原因

SLE、抗リン脂質抗体症候群、Evans症候群、甲状腺疾患（甲状腺自己抗体陽性例）、慢性リンパ性白血病、悪性リンパ腫（大顆粒リンパ球性リンパ腫やホジキンリンパ腫）、MGUS、原発性マクログロブリン血症、IgG4関連疾患、キャッスルマン病、TAFRO症候群、HIV、HCV、ヘリコバクターピロリ感染、その他のウイルス感染症（CMV、EBウイルス、VZVウイルス、風疹、SARSなど）、ワクチン接種

最初の検査

✅血液内科コンサルト

✅DICの確認！（特に重症感染症の時）

✅血小板減少を来す薬剤の変更・中止を検討

✅化学療法歴、放射線治療歴の確認

✅一般採血（EDTAの採血管をヘパリンのものに変更して採血）、リンパ球分画（偽性血小板減少で上昇する）、目視（Fragmentationの確認⇒DIC/TTP、芽球の評価など）、Ret（造血能の確認）、血培（重症感染症が疑われる場合）、尿定性・沈査（膠原病の腎障害や溶血によるヘモグロビン尿）、トランスアミナーゼ、ALP、γ-GTP、ChE、T-Bil、D-Bil、凝固（PT、APTT、FDP、Fib、ATⅢ）⇒ DICや肝硬変などの評価。

✅DICの場合は凝固活性化マーカー（TAT）と線溶活性化マーカー（PICなど）を評価する。

✅肝硬変が疑わしい場合は腹部エコー（肝障害の鑑別はこちら）

✅ウイルス感染症の除外（CMV、EBVなどの評価）

追加の検査

✅必要に応じて下記を追加する。

抗核抗体（160倍以上の場合は染色型の結果に応じて追加抗体を提出）、ds-DNA、補体（C3,C4,CH50）、SS-A、SS-B、免疫グロブリン、血沈、フェリチン、PA-IgG、HIT抗体、ピロリ抗体、C7-HRP、VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA、EBV-DNA、HBs抗原・HCV抗体、HIV抗体、骨髄穿刺（血液内科コンサルト）、胸腹CT（肝硬変や脾腫の確認、リンパ節腫脹の確認）、腹部エコー、可溶性IL-2R、HTLV-1抗体（陽性であればWB法またはLIA法で確認）、溶血が疑われる場合はハプトグロビンやクームス試験。

✅リン脂質抗体症候群の検査 ⇒ ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体、カルジオリピンβ2グリコプロテイン

✅血球貪食の検査 ⇒ 目視、CMV、EBVの精査、可溶性IL-2R、フェリチン、TG、骨髄穿刺）

✅ITPの検査 ⇒ PA-IgG、ピロリ抗体や尿素呼気試験、HCV抗体、HIV抗体、胃カメラ（ピロリ胃炎の確認）

✅TMAの検査 ⇒ 目視（Flagmentationの確認）、PLASMICスコア、ADAMS-13活性・インヒビター、便培養、TTPの原因の鑑別：補体C3,C4,CH50、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗Scl-70抗体、抗セントロメア抗体、ループスアンチコアグラント、カルジオリピン抗体、カルジオリピンβ2グリコプロテイン、ビタミンB12

✅巨赤芽球性貧血の検査 ⇒ 目視、ビタミンB12、葉酸、悪性貧血が疑われる場合 ⇒ 抗内因子抗体、抗胃壁抗体、上部消化管内視鏡

✅血管内リンパ腫の検査 ⇒ 可溶性IL-2R、PET-CTやガリウムシンチ、皮膚のランダムバイオプシー、骨髄穿刺）

✅リンパ増殖性疾患の検査 ⇒ 免疫グロブリン、IgG4、可溶性IL-2R、RF、抗核抗体、SS-A、SS-B、ANCA、HIV、EBVの検査（VCA-IgM/IgG、EBNA、EBV-DNA、組織のEBER染色）、血清M蛋白の評価（血清蛋白分画 ⇒ Mピークあれば血清FLC、血液・尿の免疫固定法、尿中BJP、骨髄穿刺）、造影CT、PET-CTやガリウムシンチ ⇒ リンパ節生検や節外病変の生検、IgG4関連疾患やシェーグレン疑いなら口唇生検、必要に応じて骨髄穿刺。

キャッスルマン・TAFRO・POEMSを疑う場合 ⇒ 血清VEGF、血清IL-6、HHV-8の検査（HHV-8 DNA定量・組織のLANA-1染色）、EBウイルスの検査（VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA、EBV-DNA、組織のEBER染色）を提出

膠原病内科コンサルトも検討！

✅特殊な感染症の検査（SFTS・リケッチア・ライム病・レプトスピラ症）

＊発熱、肝腎機能障害、血小板減少、皮疹や刺し口などから疑う
＊検査は国立感染症研究所に依頼する（保険内検査はリケッチア等の一部しか承認されていない。血液や尿のペア血清やPCRを提出する）

※慢性炎症性疾患、蛋白アルブミン乖離がある場合はアミロイドーシスの評価

AL型（限局性が多い）の評価は、血清M蛋白の評価、血清遊離軽鎖、尿中BJ蛋白、骨髄穿刺の評価を行う。
AA型（全身性が多い）の評価は、血清アミロイドA、尿検査、抗核抗体、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B、QFT、消化管内視鏡（生検、炎症性腸疾患の評価）、腸管・肝臓・骨髄・皮膚・腹壁脂肪からの生検、腎障害があれば腎生検、心アミロイドーシスの評価（心電図、心エコー、必要に応じて心生検、シンチ）、神経症状がある場合は神経生検、神経伝導速度検査。

急性期DICスコア

f:id:kodomonotsukai:20220120231343p:plain

✅基本的には急性期DICスコアを使用する。

✅白血病群の場合は厚生労働省の基準を用いる（出血症状と血小板群を除いて4点以上）

✅ATⅢとフィブリノーゲン低下はDICを示唆する。

4T’s score（HITのリスクスコア）

	2点	1点	0点
血小板減少	＞50％の減少があり、かつ最低値≧2万/μL	30-50％の低下あり。もしくは最低値が1-1.9万/μL	＜30％の低下あり。もしくは最低値が≦1万/μL
発症タイミング	ヘパリン曝露後5-10日で発症。過去30日以内に曝露歴がある場合。曝露後1日で発症	ヘパリン曝露後＞10日経過して発症。もしくは曝露歴が不明。過去31-100日以内のヘパリン投与歴がある場合は1日以内での発症	ヘパリン曝露後4日以内での発症。もしくはヘパリン曝露なし。
血栓症	ヘパリンボーラス投与後に新規血栓症やアナフィラクトイド反応あり	進行性。再発性の血栓症あり。皮膚紅斑。血栓症の疑いあり。	なし
他の血小板減少の原因	なし	可能性あり	確実にあり