麻痺・脱力 - とある内科医の病棟マニュアル

フローチャート
- 突発性の発症の場合
- 亜急性～慢性の経過の場合
検査
脳梗塞の初期対応まとめ
ABCD2スコア

フローチャート

突発性の発症の場合

片側性

両側性

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亜急性～慢性の経過の場合

片麻痺

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単麻痺

対麻痺

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四肢麻痺

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脊髄病変・末梢性病変：運動障害＋感覚障害

神経筋接合部疾患・筋疾患・運動ニューロン疾患：純粋運動障害

検査

✅神経内科、脳神経外科コンサルト（脳卒中の場合は必須）

✅血算、生化、低血糖の除外、凝固、電解質（K、Mg、Ca）、Amy

✅血ガス（PHの評価、電解質の評価、てんかん発作の可能性は？⇒必要ならEEGまで）

✅感染症の除外（感染による脱力）

✅MMT評価

✅画像検査

片麻痺：頭部CT/頭部MRI ⇒ 脊髄CT/脊髄MRI

対麻痺・四肢麻痺：頭部＋脊髄CT ⇒ 脊髄MRI

単麻痺：頭部CT/脊髄CT ⇒ 頭部MRI/脊髄MRI（急性発症の場合は頭＞脊髄）

全身性の脱力：頭部CT/MRI、感染の除外

※単麻痺の場合に脳卒中を疑うポイント

急性発症
末梢性に矛盾する神経所見
口周りのしびれ：手口症候群（pure sensory stroke）

✅症状が改善傾向の場合はTIAの評価を行う（ABCD2スコア、MRI、MRA、頸動脈エコー、心電図、心エコー）

✅多発性硬化症や脊髄炎などの脊髄病変を疑う場合：脊髄造影MRI ⇒ 2次性の評価目的でESR、CK、ビタミンB12、葉酸、TSH、FT4、免疫グロブリン、ウイルス感染の除外（HIV、B肝・C肝、CMV、EBVなど。ADEMの原因となる）、自己免疫疾患による横断性脊髄炎の評価（抗核抗体、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B）、MPO-ANCA、PR3-ANCA、ACE、可溶性IL-2R、抗カルジオリピン抗体、カルジオリピンβ2グリコプロテイン、ループスアンチコアグラント、抗アクアポリン4抗体、MOG抗体、HTLV-1抗体、傍腫瘍性が疑われる場合はPNS抗体（傍腫瘍性神経症候群）、ルンバール（髄液オリゴクローナルバンド：髄液中の抗体の有無を評価、IgG indexの測定）、神経伝導速度検査、体性感覚誘発電位（SEP）など。

✅神経根障害を評価する場合は脊椎X線（前屈位・後屈位）と脊髄MRI ⇒ 整形外科コンサルト

✅絞扼性神経障害の評価する場合は障害部位のMRI、神経伝導速度検査 ⇒ 整形外科コンサルト

✅血流障害の評価をする場合はABI、造影CT ⇒ 循環器内科コンサルト

✅多発神経障害を疑う場合

スクリーニング：HbA1c、被疑薬の変更・中止、電解質（K、Ca）、ビタミンB1/6/12、葉酸、銅、TSH、FT4、免疫グロブリン（IgG、IgA、IgM）、IgG4、血清M蛋白の評価（血清蛋白分画 ⇒ Mピークがあれば血清FLC、血液・尿の免疫固定法、尿中BJP、骨髄穿刺）

追加検査：膠原病性ニューロパチーの評価（赤沈、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B、MPO-ANCA、PR3-ANCA、抗ARS抗体）、ACE、可溶性IL-2R、血清SAA、ウイルス感染の除外（HIV、B肝・C肝、CMV、EBV、HTLV-1など）、神経伝導速度検査、体性感覚誘発電位（SEP）、ルンバール（髄液オリゴクローナルバンド：髄液中の抗体の有無を評価、IgG indexの測定）。傍腫瘍性が疑われる場合はPNS抗体（傍腫瘍性神経症候群）、自己免疫性が疑われる場合は各疾患の抗ガングリオシド抗体、MAG抗体/SGPG抗体等を提出する。必要に応じて脊髄造影MRI（上位運動ニューロン障害の除外）、神経生検（血管炎、アミロイドーシス、サルコイドーシスなど、腓腹神経の生検）を提出する。

その他：家族性アミロイドーシス、CMT、遺伝性圧脆弱性ニューロパチーの遺伝子検査など。

✅多発単神経障害を疑う場合（血管炎等を中心に検査を行う）

スクリーニング：HbA1c、免疫グロブリン（IgG、IgA、IgM）、IgG4、血清M蛋白の評価（血清蛋白分画 ⇒ Mピークがあれば血清FLC、血液・尿の免疫固定法、尿中BJP、骨髄穿刺）、膠原病性ニューロパチーの評価（赤沈、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B、MPO-ANCA、PR3-ANCA、抗ARS抗体）、ACE、神経伝導速度検査、体性感覚誘発電位（SEP）、神経生検（血管炎、アミロイドーシス、サルコイドーシスなど、腓腹神経の生検）

追加検査：可溶性IL-2R、血清SAA、ウイルス感染の除外（HIV、B肝・C肝、CMV、EBV、HTLV-1など）、ルンバール（髄液オリゴクローナルバンド：髄液中の抗体の有無を評価、IgG indexの測定）。傍腫瘍性が疑われる場合はPNS抗体（傍腫瘍性神経症候群）、自己免疫性が疑われる場合は各疾患の抗ガングリオシド抗体、MAG抗体/SGPG抗体等を提出する。必要に応じて脊髄造影MRI（上位運動ニューロン障害の除外）を提出する。

✅近位筋優位の脱力の場合は、MMT評価、CKアイソザイム、アルドラーゼ、針筋電図、筋肉MRI、重症筋無力症の検査（抗アセチルコリン受容体抗体、Musk抗体、胸腺の評価、テンシロンテスト）、TSH、FT4。炎症性筋疾患が疑われる場合には炎症性ミオパチーの項を参照。悪性腫瘍が疑われる場合抗VGCC抗体。その他のミオパチーの鑑別（神経内科コンサルト）。

✅運動ニューロン疾患の評価（ALS等）

✅薬剤歴の確認 ⇒ 被疑薬の変更・中止。