血糖に関する初期対応
経管栄養の持続投与
以下のいずれか
経管栄養の間欠投与
皮下注射スライディングスケール
⇒ 強化インスリン療法もしくは血糖降下薬内服へ移行
以下のいずれか
欠食中
①血糖降下薬・定期インスリンは中止
②欠食が長引きそうであれば糖入り末梢輸液
③血糖が高い場合は皮下注射スライディングスケール
食事量が不安定
皮下注射を食後打ちに変更（食事量で調節）
血糖がかなり高い
以下のいずれか
- インスリン持注（CVII)を行う（DKAの治療はこちら）
- 血糖≦200mg/dLかつ経口摂取可かつ以下の３項目のうち２項目以上満たす場合は皮下注射に切り替え。
①血清アニオンギャップ≦12mEq/L
②HCO₃⁻≧15mmol/L
③PH≧7.3（静脈血で良い）
急性期の血糖目標値
BS 150～180mg/dl（200以下）を目標にコントロールを行う。
空腹時血糖は100～120㎎/dlを目標にコントロールを行う。
スライディングスケール
★ノボリンRなどの速効型インスリンを用いて行う。
★血糖1日4検（毎食前・眠前）指示
★皮下注射は毎食前のみ（眠前は使用しない）
★低血糖時はメインを5%Tz500mlに切り替えて、20%Tz 20mlをiv
| 食前血糖値 |
低量スケール |
高量スケール |
| ≦79 |
ブドウ糖10g内服または20％Tz20ml iv、Dr.call |
| 80～159 |
0単位 |
0単位 |
| 160～199 |
2単位 |
4単位 |
| 200～249 |
4単位 |
6単位 |
| 250~299 |
6単位 |
8単位 |
| 300～349 |
8単位 |
10単位 |
| ≧350 |
Dr.call |
食事量不安定な場合のスケール
★スケールは食後打ちとし、食事量で単位数を変更する。
①簡便な調節方法
食事摂取量が半量以下の場合は投与する単位数を半量にする。
| 食前血糖値 |
食事量半量以下 |
食事量半量以上 |
| ≦79 |
ブドウ糖10g内服または20％Tz20ml iv、Dr.call |
| 80～159 |
0 |
0 |
| 160～199 |
1 |
2 |
| 200～249 |
2 |
4 |
| 250~299 |
3 |
6 |
| 300～349 |
4 |
8 |
| ≧350 |
Dr.call |
②細かい調節方法
| 食前血糖値 |
食事量≦1/3 |
1/3≦食事量≦2/3 |
| ≦79 |
ブドウ糖10g内服または20％Tz20ml iv、Dr.call |
| 80～159 |
0 |
0 |
| 160～199 |
0 |
1 |
| 200～249 |
2 |
3 |
| 250~299 |
3 |
5 |
| 300～349 |
4 |
7 |
| ≧350 |
Dr.call |
ヒューマリンR50単位＋生食50ml（1単位/ml）で使用。
＜初回投与量＞
200mg/dl以上の時：0.5ml/hrで開始
300mg/dl以上の時：1.0ml/hrで開始
400mg/dl以上の時：1.5ml/hrで開始
＜血糖測定＞
4時間毎に血糖を測定し投与量を調節。
インスリン開始時および投与量変更時は1時間後に血糖再検する。
＜1時間後の血糖再検時＞
以下にひっかかる場合はDr.call
①血糖の増減が1時間で100mg/dl以上ある場合
②100＜血糖<400を逸脱する場合
持効型インスリンを眠前に1回：インスリングラルギン（Gla）、トレシーバ（Deg）など
超速効型インスリンを毎食前：ノボラピッド（Asp）、ヒューマログ（Lis）など
※現在は超超速効型インスリンが主流（ルムジェブやフィアスプなど）
■絶対的適応
■相対的適応
- インスリン非依存状態であるが、著明な高血糖がある（FPG＞250mg/dl、随時血糖＞350mg/dl）
※私見だが、尿中ケトン体陽性、HbA1c≧10、スケールで使用しているインスリンの1日の合計単位数が10～15単位以上、CPI＜0.8などの場合は強化インスリン療法が望ましい。
- 経口血糖降下薬の一次無効、二次無効
- 痩せ型で栄養状態が低下している
- ステロイド治療時に高血糖を認める
- 糖毒性を積極的に解除する場合
初回導入
①初期インスリン量（1日総量）を決める
- 0.3単位/kg：通常
- 0.2単位/kg：痩せ型、高齢者（70歳以上）、腎不全（Cr≧2.0）
②1日総量の30％を持効型（眠前）、残りの70％を3等分して超速効型（毎食前）に振り分ける
血糖降下薬からの切り替え
◆入院中の場合
最初から強化インスリン療法で管理したほうが良い（と思う）
①血糖降下薬を一旦すべて中止
②まずはスケール対応とする。空腹時血糖が非常に高い場合は持効型インスリンを4～8単位（体重×0.1～0.2単位 眠前）で併用する。
③スケールの量をもとに持効型と超速攻型の量を決める。（こちらを参照）
◆外来での導入の場合
★BOTで始めるのが最近の主流
①SU薬を3mg以上（half max）使用している場合はSU薬を2mgに減量する
②持効型を4～8単位（体重×0.1～0.2単位 眠前）で開始
③1~2週間毎に来院していただき空腹時血糖80～120mgを目指して調節する。SU薬は少しずつ減らしていき、最終的に中止する。（食後高血糖は無視してよい）
④Basalが調節できたら、食後高血糖を是正していく。（以下の3つより選択する）
- 超速効型インスリンを2～4単位ずつ追加する
- グリニド薬を追加する（SU薬とグリニド薬は併用しない）
- DPP-4阻害剤を追加する
皮下注射のスケールからの切り替え
★決まったやり方はない
個人的なやり方は・・・
①1日に使っているスケールの合計単位数を計算し0.8をかける
②計算した値の50％～60％を持効型として注射する。同時にスケールも併用を継続する。
③スケールの量を参考に超速攻型の量を決める。
強化インスリン療法の単位数変更方法
★責任インスリンの考え方で単位数を変更する
①簡便な単位変更プロトコール
| 早朝空腹時血糖 |
持効型インスリン量 |
| ≦79 |
-2 |
| 80～159 |
0 |
| 160～199 |
＋１ |
| ≧200 |
＋2 |
| 食前血糖値 |
超速攻型インスリン量 |
| ≦79 |
-2 |
| 80～159 |
0 |
| 160～199 |
＋1 |
| 200～249 |
＋２ |
| 250～299 |
＋３ |
| 300～349 |
＋４ |
| ≧350 |
一旦スケールへ |
②細かい単位変更プロトコール
朝食前血糖が130以上の場合は2単位増量
朝食前血糖が100未満の場合は2単位減量
朝食前血糖が80未満の場合は4単位減量
昼食前、夕食前、眠前血糖が80未満の場合はひとつ前のタイミングのインスリンを4単位減量
朝食前→昼食前が20以上増加の場合は朝2単位増量、60以上増加の場合は朝4単位増量
昼食前→夕食前が20以上増加の場合は昼2単位増量、60以上増加の場合は昼4単位増量
夕食前→眠前が20以上増加の場合は夕2単位増量、60以上増加の場合は夕4単位増量
眠前の高血糖でCallがあった場合の対応
✅原則インスリン注射は行わない
✅眠前血糖≧500mg/dl以上の場合はインスリン皮下注射で対応する。
✅500未満の場合はインスリンは打たずに経過を見る。
✅糖入り輸液をしている場合は一旦中止。
✅眠前にインスリンを打つ場合は低血糖に注意して対応する
超速効型インスリンを4～6単位皮下注射、2時間後に血糖再検し200～500mg/dlであれば経過観察。200未満の場合は、さらに2時間後に血糖再検する。
欠食中の血糖管理
①まず血糖降下薬中止、インスリン定期打ち中止
②欠食が長くなりそうであれば、糖入り補液を追加
③血糖を見ながら、血糖値が高い場合は皮下注射スライディングスケール
プレドニゾロン20mg以上内服中の場合はインスリンが必要になる場合が多い。
内服でコントロールする場合は、インスリン分泌促進薬（DPP-4もしくは食後高血糖にグリニド薬）を使用する。
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