とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

非専門医のための2型糖尿病診療(安定期)

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糖尿病の診断基準

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*糖尿病型

空腹時血糖≧126mg/dl、75gOGTT≧200mg/dl、HbA1c(NGSP)≧6.5%

 

治療開始の目安

  ⇒食事運動療法を2~3ヶ月行い、目標に達しない場合は薬物療法を開始する。

 

コントロール目標

若年者のコントロール目標

HbA1c<6.0を目標

✅合併症予防のためのコントロール目標はHbA1c<7.0

 (空腹時血糖130以下、食後2時間値180以下)

 

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高齢者(65歳以上)のコントロール目標

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(引用:一般社団法人 日本糖尿病学会HP

HbA1c7.0:空腹時血糖130以下、随時血糖180以下

HbA1c8.0:空腹時血糖150以下、随時血糖200以下

 

初診時の検査項目

★外来患者の場合は以下の検査を可能な範囲で提出する。

採血、血糖値、体重、BMI、腎機能、HbA1c(腎不全、貧血、ヘモグロビン異常がある場合はグリコアルブミンを測定)、TG、T-Chol、HDL-C、LDL-C、UA、FT4、TSH、尿定性・沈査(蛋白尿が陰性の場合は尿中Albを評価)、血清CPR(空腹時と随時)、血中インスリン値(空腹時測定。インスリン非使用下で測定)、抗GAD抗体、抗IA-2抗体、眼科診察、腹部エコー(膵腫瘍などのチェック)

★入院では以下も追加する

グルカゴン負荷後CPR(6分後)、尿中CPR(24時間蓄尿)、ABI、心エコー、末梢神経障害の検査(腱反射と振動覚)、自律神経のチェック(CV R-R値測定)、眼科診察

 

インスリン分泌能の指標

◆空腹時の血中CPR

0.5ng/ml以下でインスリン依存状態

◆随時の血中CPR

1.0ng/ml以下でインスリン依存状態

◆CPR6

グルカゴン1mg静注6分間後の血中Cペプチド1.0ng/ml未満はインスリン依存状態

◆HOMA-β(空腹時血糖140以下の場合に使用)

(空腹時インスリン値×360)÷(空腹時血糖値-63) 

30%以下でインスリン分泌能低下

◆CPI(空腹時血糖140以上の場合に使用)

(空腹時CPR÷空腹時血糖)×100

0.8未満の場合はインスリン治療適応

1.2以上の場合は食事運動療法薬物療法の適応

 

インスリン抵抗性の指標

◆HOMA-IR

(空腹時インスリン値×空腹時血糖値)÷405

1.6以下が正常、2.5以上でインスリン抵抗性あり。

 

治療ステップ1

若年者かつ腎機能正常の場合

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高齢者または腎機能低下患者の場合

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治療ステップ2

若年者かつ腎機能正常の場合

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高齢者または腎機能低下患者の場合

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治療ステップ3

★この段階になったら糖尿病内科コンサルト必須

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血糖降下薬のまとめ

ビグアナイド薬(メトホルミン)

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DPP-4阻害薬

ジャヌビア、トラゼンタ、エクア、ネシーナ、グラクティブ、テネリア

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SGLT2阻害薬

スーグラ、フォシーガ、ルセフィ、ジャディアンス、カナグルなど

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α-GI

グルコバイ、ベイスン、セイブル

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グリニド薬

グルファスト、シュアポスト、ファスティック

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SU薬

グリミクロン、アマリール、オイグルコン、ダオニール

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GLP-1受容体作動薬

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インスリンの導入

急性期の血糖コントロールの項を参照

 

フォローアップのためのルーチン検査

・2ヶ月に1回採血(血糖は随時で検査)

・半年に1回尿検査(尿蛋白陰性の場合は尿Alb)

・年に1回胸部X線写真・心電図(健診で代用可)

・年に1回眼科受診

・年に1回末梢神経障害の検査(腱反射と振動覚)

・1~2年に1回は頸動脈エコーやABI

・がん検診は定期的に受けるように勧める。

 

シックデイルール

①脱水の予防のため、1日1~1.5L程度の水分を摂取する

②ケトン体産生を予防するため、食事は炭水化物メインとする

③1日以上摂取不可能になった場合は速やかに医療機関を受診する

④基礎インスリンは中止しない。Bolusのインスリンは食事量で調節する

⑤血糖降下薬は以下を参考に減量・中止する。

 

  食事量2/3 食事量半量以上 食事量半量以下
ビグアナイド 中止 中止 中止
SGLT-2 中止 中止 中止
GLP-1 中止 中止 中止
αグルコシダーゼ 中止 中止 中止
DPP-4 通常量 中止しても良い 中止
グリニド 通常量 半量内服 中止
SU薬 通常量 半量内服 中止

 

 

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