1日の水分量
維持輸液量の計算方法は様々なものがあるが、実臨床で使いやすいのは
55歳未満・・・体重×35ml/日程度
55歳～65歳・・・体重×30ml/日程度
65歳以上・・・体重×25ml/日程度
In/Outバランス
1日のIn量＝1日の尿量(1日のOut量)＋不感蒸泄(15ml/kg/日＋200×体温-36.8度)－代謝水(13ml/100kcal/日)
計算が面倒なので・・・
不感蒸泄≒15ml/kg/日、代謝水≒5ml/kg/日と考えると・・・
1日のIn量＝1日の尿量(1日のOut量）＋10ml/kg/日
★食事内の水分は1000kcalあたり400ml程度と考える。
★不感蒸泄は皮膚や粘膜から2/3、肺から1/3。
★人工呼吸器管理中は肺からの不感蒸泄を０として計算するので、2/3で計算する必要がある。
目標体重
★バランスを計算する上で体重は非常に大切。
目標体重は、入院前の健常時体重－入院による体重減少（大体－1.0㎏～－1.5㎏程度(元気な人は除く)）を考えて目標値を設定する。
検査
✅体液評価の基本セット
✅身体所見
✅血液検査・尿検査
- 血液濃縮の程度評価（Hb、Hct、アルブミン、総蛋白、尿酸値）
- 胸部X線写真の心拡大やCPアングル
- BUN/Cre比：脱水でBUN/Cre比の乖離
- BNP、NT-proBNP：体液過剰で上昇
- 尿検査・尿比重：脱水の場合は尿比重の増加。うっ血の場合は尿比重低下、尿中Na＜20meq/Lが多い。尿Cl＜20mEq/Lは低Cl性代謝性アルカローシス（脱水）。
- 血ガス：代謝性アルカローシスは脱水を示唆
検査所見の解釈
※筆者の臨床経験をもとに、信頼性の高いものから順番に記載しております。エビデンスに基づいたものではありませんので注意してください。
溢水の評価
- 体重増加：3rdスペースへの移行が酷い場合を除き、通常は血管内の水分過剰
- BNP、NT-proBNPが上昇：30～40％以上上昇していれば溢水の可能性が高そう
- IVCの拡大、呼吸性変動なし
- 胸部Xpで心拡大
- うっ血の場合は尿比重低下、尿中Na＜20meq/Lが多い
血管内脱水の評価
- BNP、NT-proBNPが上昇しているのであれば、少なくとも血管内は脱水にはなっていないはず
- 体重増加：3rdスペースへの移行が酷い場合を除き、通常は血管内の水分過剰
- Alb、TP、Hctの上昇があれば、血液は濃縮してそう
- BUN/Cre比の乖離
- 尿浸透圧≧500mOsm/L、尿比重＞1.020、尿量低下
- FENa＜0.1％、FEUN＜35％、尿Cl＜20mEq/Lの代謝性アルカローシスは脱水を示唆
血管内脱水＋細胞内脱水
- 血漿浸透圧上昇
- 高Na血症
- 口渇、皮膚のツルゴール低下
体液異常で介入するのはどんな時？
✅体液過剰
肺水腫や浮腫などの症状がある、1週間で体重1.5㎏増加した、In/Outが2日以上にわたり＋1000を超える、IVC拡張など
✅尿量減少
尿量の3割以上の低下が2日以上続いた場合、尿量が400ml/日以下、尿量＜0.5ml/kgの場合など
✅尿量増加（あんまりないけど…）
-500のマイナスバランスが２日以上持続する場合、体重がどんどん減少する場合
鑑別
・溢水病態
心不全、腎不全、低Alb血症（血管内脱水）、炎症が強い（敗血症や術後などサードスペースに漏れる）、過剰輸液など
・脱水病態
補液不足、食事が足りない、不感蒸泄が多い、ドライ気味で管理したい病態、利尿剤の使い過ぎ、出血など
・尿量低下が低下する病態
腎後性腎不全、腎性腎不全、脱水病態の場合、低Alb血症、炎症が強い場合、血圧が低い（心機能低下）
・尿量が増加する病態
飲水量が多い、補液が多い、高血糖による浸透圧利尿、点滴過剰による塩類利尿、その他の特殊な疾患（尿崩症、MRHEなど）
病態別体液コントロールの方法
★「入れるか（wet）」「Inを絞る・利尿剤を使うのか(dry)」を明確にすること！
（輸液しながら利尿剤とかは原則しない！）
溢水病態の対応
①補液を1日500～1000ml程度までに抑え、飲水制限＋利尿剤投与を行う！！
目標はバランス-1000ml/日が目標。
②低Albによる肺水腫がある場合はアルブミンも補充を！
腎性の溢水は基本どうしようもない。
①まずはInを絞る。（心不全を合併している場合は利尿剤も併用する）
②浮腫が続く場合やIn overが持続する場合は、腎臓を悪化させない程度に利尿剤を使用する。
③最終的に透析
★Albを増やすことを考える⇒原病の治療と栄養管理の徹底
①利尿剤を使用すると血管内脱水が進行するので、まずはInを減らし気味にして、極力利尿剤は使わない方針。（心不全を合併している場合は最初から利尿剤も併用する。）
②どうしても浮腫が強い場合やIn overになる場合は利尿剤を投与する。
③必要に応じてAlb＋ラシックスを投与する！
☆目標は1日-500mlのアウトバランス！（引きすぎると血管内脱水がひどくなる）
炎症が治まるまで待つのが基本(炎症が落ち着いたら利尿期が1~2日くらいで来る。)
①尿量＞0.5ml/kg/hrを保つように補液を継続する
（心不全合併の場合は過剰輸液に注意。必要なら利尿剤使用も検討）
②補液しても尿が出ない場合は尿比重を評価。
尿比重＞1.020で補液。
尿比重＜1.020でラシックス±アルブミンを検討。
※基本的には利尿期が来るまではAlbは使用しないのが原則です！！
→炎症が落ち着いたら低Albの対応へ移行する！
脱水病態の対応
・補液を行う。
・利尿剤の使い過ぎ→利尿剤を減らす。
・ドライで管理したい病態の場合は尿量＞0.5ml/kg/hrで血圧が問題ないのであれば許容する。
尿量低下時の対応
★腹部エコーで腎後性腎不全の評価を忘れずに！！
腎性腎不全の尿量低下は基本どうしようもない。
浮腫が続く場合やIn overが持続する場合、尿量が400ml/日以下、尿量＜0.5ml/kg、などの場合には腎機能を悪化させない程度に利尿剤を使用する。最終的には透析。
★Albを増やすことを考える⇒原病の治療と栄養管理の徹底
①まずは過剰輸液を控え、利尿剤も控える。尿量は＞0.5ml/kg/hrあれば許容する。（高Naや血圧低下、尿量＜400ml/日にならないように最低限の補液をする）
心不全の場合は利尿剤を使用。
②それでも溢水傾向が強い場合にはラシックス。必要に応じてAlb投与を検討。
（除水（アウトバランス）は1日-500mlまで！）
サードスペースに漏れているため、炎症が改善されるまで（利尿期に入るまで）尿量＞0.5ml/kgになるように補液を行う。
（心不全を合併している場合は輸液を必要最小限に。血圧が大丈夫であれば利尿剤も併用していく）
補液しても尿が出ない場合は尿比重を評価。
尿比重＞1.020で補液。
尿比重＜1.020で利尿剤（±アルブミン投与）
（利尿剤は血圧がある程度安定しているのを確認して使用）
※基本的には利尿期が来るまではAlbは使用しないのが原則です！！
→炎症が落ち着いたら低Albの対応へ移行する！
外液1本を2時間程度で負荷する。
ドライに管理したい場合は尿量＞0.5ml/kg/hrあれば十分で、尿量減少には目をつぶる。
ショックの場合はとにかく補液！
心原性のものならカテコラミンを使用。
鎮静薬による血圧低下の場合は鎮静薬を下げて, 必要に応じて昇圧剤。
⇒それでも尿が出ないなら、血圧を見ながら利尿剤を開始する
尿量増加時の対応
・尿量が増加する原因のほとんどは利尿剤使用時か飲水・補液が多いか。
（飲水量チェックを忘れずに！）
・特殊な病態として
浸透圧利尿…高血糖による浸透圧利尿、補液による塩類利尿
尿崩症、MRHE、CSWS、高Ca血症、甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能亢進症、慢性腎不全の利尿期など。
【検査】
多尿の鑑別の項を参照
ただの頻尿の可能性…前立腺肥大、過活動膀胱、水頭症、慢性硬膜下血腫
✅通常はラシックス１A～２A/日（20㎎～40㎎）で十分。
✅腎機能障害がある人はCr×20㎎程度の量に増量が必要。
✅血圧が低い場合は中止・減量、もしくは持注に変更し投与量を調節する。
✅反応が乏しい場合は2倍量静注または2倍量を生食と合わせて50mlとし、時間2mlで持続静注する。
✅内服の場合は静注の量の１～2倍量が必要。
✅Crが2以上の人はサイアザイドが効かないのでループ利尿剤にする。
その他の利尿剤の使いどころ
✅ラシックス持注：血圧が低い時、出渋っている時
✅アルダクトン：ラシックスで低Kが進んだら併用する
✅フルイトラン：高ナトリウムの患者で使用（他の利尿剤と併用で使用）
✅ダイアモックス：ラシックスの使用で代謝性アルカローシスが進行した場合使用する（呼吸抑制を抑える目的）
✅サムスカ：ループ利尿薬で利尿がつかない場合（特に低Na合併の時）に併用（必ず併用で使用する）
Albの使い方
- Alb投与の良い適応は肺水腫（心不全）と血圧低下例。
- 難治性浮腫はネフローゼや肝硬変には適応。
- その他の低Alb血症については、利尿剤を使用してそれでもダメな場合に使用を検討。
※投与開始の目安はAlb≦2.5g/dl
※栄養目的のAlb補充は絶対にしてはいけない
＜使い方＞
- 血圧低下例には5% 250mlを投与。
- 補充目的であれば25% 50mlのアルブミナーやアルブミンベーリングを投与する。
- 25% 50mlを投与直後にラシックスを打つと尿が出やすい。
- アルブミンは月に6Vまで(1日2V 3日間）が保険適応。
利尿薬の使用方法と効果判定
利尿薬の減量・中止基準、副作用の対応
下記の場合は利尿剤の減量を考慮する。
✅AKIの基準を満たす場合：Creが48時間以内に0.3mg/dl以上の増加、または基礎値からCreが1.5倍以上上昇。
※明らかな溢水がある場合は多少の薬剤性腎障害（Cre 0.5mg/dl程度の上昇）は許容する。
✅うっ血が解除された場合
✅合計－3000ml以上のアウトバランスがある場合
- 通常このくらいの量の水が引ければ、うっ血は改善していることが多い。
✅血圧低下、頻脈傾向
- SBP≦90mmHgの時は、利尿薬の中止・減量もしくは利尿薬を持注に変更して量を調節する。
✅IVC虚脱
✅脱水による利尿薬の効果減弱が見られる場合
✅電解質異常については補正しながら利尿薬の使用を継続する
⇒ 補正困難な高度の電解質異常、代謝性アルカローシスについては減量・中止。
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