とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

体液コントロールの考え方

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1日の水分量

維持輸液量の計算方法は様々なものがあるが、実臨床で使いやすいのは

65歳未満・・・体重×30ml/日程度

65歳以上・・・体重×25ml/日程度

食事内の水分は1000kcalあたり400~600ml程度と考える。

 

In/Outバランス

1日のIn量=1日の尿量(1日のOut量)+不感蒸泄(15ml/kg/日)-代謝水(13ml/100kcal/日)

計算が面倒なので・・・

代謝水≒5ml/kg/日と考えると

1日のIn量=1日の尿量(1日のOut量)+10ml/kg/日

 

★不感蒸泄は皮膚や粘膜から2/3、肺から1/3。

★人工呼吸器管理中は肺からの不感蒸泄を0として計算するので、2/3で計算する必要がある。

 

目標体重

★バランスを計算する上で体重は非常に大切。

✅目標体重は、元の体重-入院による体重減少(大体-1.0㎏~-1.5㎏程度(元気な人は除く))を考えて目標値を設定する。

✅エコーやバランスを見ながら適切な目標体重を設定する。

 

体液異常で介入したほうが良い場合ってどんな時?

✅体液過剰

肺水腫や浮腫などの症状がある、体重1.5㎏増加、In/Outが2日以上にわたり+1000を超えるなど

✅尿量減少

尿量の3割以上の低下が2日以上続いた場合、尿量が400ml/日以下、尿量<0.5ml/kgの場合など

✅尿量増加(あんまりないけど…)

-500のマイナスバランスが2日以上持続する場合、体重がどんどん減少する場合

 

検査

  • まずは正確なバランスを評価する!
★体液評価4点セット

尿測・体重測定・飲水量測定・心エコー!

→尿測、飲水量測定、体重週3回測定、心エコー(IVC)。必要であれば飲水制限。

 

  • 溢水病態か脱水病態かを考える

身体所見、採血(血液濃縮があるか、BUN/Cre比の解離があるか、尿酸値、OSM代謝性アルカローシス)、IVCの評価、体重の増減、尿量、尿検査(尿比重やFENa、FEUN)、胸部X線写真の心拡大やCPアングルなどを参考にする。

  • 輸液量を見直す!

 

鑑別

・溢水病態

心不全、腎不全、低Alb血症(血管内脱水)、炎症が強い(敗血症や術後などサードスペースに漏れる)、過剰輸液など

・脱水病態

補液不足、食事が足りない、不感蒸泄が多い、ドライ気味で管理したい病態、利尿剤の使い過ぎ、出血など

・尿量低下が低下する病態

腎後性腎不全、脱水病態の場合、腎不全、低Alb血症、炎症が強い場合、血圧が低い(心機能低下)

・尿量が増加する病態

飲水量が多い、補液が多い、高血糖による浸透圧利尿、点滴過剰による塩類利尿、その他の特殊な疾患(尿崩症、MRHEなど)

 

病態別体液コントロールの方法

★「入れるか(wet)」「Inを絞る・利尿剤を使うのか(dry)」を明確にすること!

(輸液しながら利尿剤とかは原則しない!)

 

溢水病態の対応

①補液を1日500~1000ml程度までに抑え、飲水制限+利尿剤投与を行う!!

目標はバランス-1000ml/日が目標。

②低Albによる肺水腫がある場合はアルブミンも補充を!

 

  • 腎不全(腎性)

腎性の溢水は基本どうしようもない。

①まずはInを絞る。(心不全を合併している場合は利尿剤も併用する)

②浮腫が強い場合やIn overが持続する場合は、腎臓を悪化させない程度に利尿剤を使用する。

③最終的に透析

 

  • 低Alb血症(血管内脱水)

★Albを増やすことを考える⇒原病の治療と栄養管理の徹底

①利尿剤を使用すると血管内脱水が進行するので、まずはInを減らし気味にして、極力利尿剤は使わない方針。(心不全を合併している場合は最初から利尿剤も併用する。)

②どうしても浮腫が強い場合やIn overになる場合は利尿剤を投与する。

③必要に応じてAlb+ラシックスを投与する!

☆目標は1日-500mlのアウトバランス!(引きすぎると血管内脱水がひどくなる)

 

  • 炎症がつよい(敗血症など)

炎症が治まるまで待つのが基本(炎症が落ち着いたら利尿期が1~2日くらいで来る。)

①尿量>0.5ml/kg/hrを保つように補液を継続する

心不全合併の場合は過剰輸液にせず、血圧に注意して利尿剤を併用する)

②補液しても尿が出ない場合は尿比重を評価。

尿比重>1.020で補液。

尿比重<1.020でラシックス±アルブミンを検討。

※基本的には利尿期が来るまではAlbは使用しないのが原則です!!

 

→炎症が落ち着いたら低Albの対応へ移行する!

 

脱水病態の対応

・補液を行う。 利尿剤の使い過ぎ→利尿剤を減らす。

・ドライで管理したい病態の場合は尿量>0.5ml/kg/hrで血圧が問題ないのであれば許容する。

 

尿量低下時の対応

★腹部エコーで腎後性腎不全の評価を忘れずに!!

  • 腎不全

腎性腎不全の尿量低下は基本どうしようもない。

浮腫が強い場合やIn overが持続する場合、尿量が400ml/日以下、尿量<0.5ml/kg、などの場合には腎臓を悪化させない程度に利尿剤を使用するのみ。最終的には透析。

 

  • 低Alb血症(血管内脱水)

★Albを増やすことを考える⇒原病の治療と栄養管理の徹底

①まずは過剰輸液を控え、利尿剤も控える。尿量は>0.5ml/kg/hrあれば許容する。(高Naや血圧低下、尿量<400ml/日にならないように最低限の補液をする)

心不全の場合は利尿剤を使用。

②それでも溢水傾向が強い場合にはラシックス。必要に応じてAlb投与を検討。

(除水(アウトバランス)は1日-500mlまで!)

 

  • 炎症が強い場合(敗血症など)

サードスペースに漏れているため、炎症が改善されるまで(利尿期に入るまで)尿量>0.5ml/kgになるように補液を行う。

心不全を合併している場合は輸液を必要最小限に。血圧が大丈夫であれば利尿剤も併用していく)

補液しても尿が出ない場合は尿比重を評価。

尿比重>1.020で補液。

尿比重<1.020で利尿剤(±アルブミン投与)

(利尿剤は血圧がある程度安定しているのを確認して使用)

※基本的には利尿期が来るまではAlbは使用しないのが原則です!!

 

→炎症が落ち着いたら低Albの対応へ移行する!

 

  • 脱水病態・Dry管理にしている場合

外液1本を2時間程度で負荷する。

ドライに管理したい場合は尿量>0.5ml/kg/hrあれば十分で、尿量減少には目をつぶる。

 

  • 血圧低下時

ショックの場合はとにかく補液!

心原性のものならカテコラミンを使用。

鎮静薬による血圧低下の場合は鎮静薬を下げて, 必要に応じて昇圧剤。

⇒それでも尿が出ないなら、血圧を見ながら利尿剤を開始する

 

尿量増加時の対応

・尿量が増加する原因のほとんどは利尿剤使用時飲水・補液が多いか。

飲水量チェックを忘れずに!

・特殊な病態として

浸透圧利尿…高血糖による浸透圧利尿、補液による塩類利尿

尿崩症、MRHE、CSWS、高Ca血症、甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能亢進症、慢性腎不全の利尿期など。

【検査】

多尿の鑑別の項を参照

ただの頻尿の可能性…前立腺肥大、過活動膀胱、水頭症、慢性硬膜下血腫

 

利尿剤の調節

下記の場合は利尿剤の減量を考慮する。

✅Creが0.3mg/dl以上上昇やeGFRが10以上低下

(明らかな溢水がある場合は多少の薬剤性腎障害は許容する。)

✅血圧低下

✅IVC虚脱

✅ベースの尿量が低下(脱水を示唆)

✅利尿剤の反応低下

電解質異常

代謝性アルカローシスが改善しない

✅合計-3000アウトバランス/日がある

 

ラシックスの使い方

✅Dryに管理したい患者の場合、バランスが合計+2000または体重+1.5kgになった時に使用を考慮する。

✅通常はラシックス1A~2A/日(20㎎~40㎎)で十分。

✅腎機能障害がある人はCr×20㎎程度の量に増量が必要。

✅血圧が低い場合は持注で対応する!

✅反応が乏しい場合は2倍量静注または2倍量を生食と合わせて50mlとし、時間2mlで持続静注する。

✅内服の場合は静注の量の1~2倍量が必要。

✅Crが2以上の人はサイアザイドが効かないのでループ利尿剤にする。

 

その他の利尿剤の使いどころ

ラシックス持注:血圧が低い時、出渋っている時

✅アルダクトン:ラシックスで低Kが進んだら併用する

✅フルイトラン:高ナトリウムの患者で使用(他の利尿剤と併用で使用)

ダイアモックスラシックスの使用で代謝性アルカローシスが進行した場合使用する(呼吸抑制を抑える目的)

✅サムスカ:ループ利尿薬で利尿がつかない場合(特に低Na合併の時)に併用(必ず併用で使用する

 

Albの使い方

Alb投与の良い適応は肺水腫(心不全)と血圧低下例。

難治性浮腫はネフローゼや肝硬変には適応。

その他の低Alb血症については、利尿剤を使用してそれでもダメな場合に使用を検討。

栄養目的のAlb補充は絶対にしてはいけない

<使い方>

血圧低下例には5% 250mlを投与。

補充目的であれば25% 50mlのアルブミナーやアルブミンベーリングを投与する。

25% 50mlを投与直後にラシックスを打つと尿が出やすい。

アルブミンは月に6Vまで(1日2V 3日間)が保険適応。

 

 

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