去痰薬

★ムコダイン・ムコソルバン・ムコフィリンを覚えれば十分です！

慢性期の粘稠度の高い痰（キレの悪い痰）を出しやすくする薬

※サーファクタントを増やし痰を出しやすくするが、痰の量は逆に増える方向に働くので注意

ムコソルバン

ムコソルバンL錠 45mg　1錠分1

★ムコダインとしばしば併用し「MM療法」と呼ばれる。

ビソルボン

•  ビソルボン吸入液0.2％ 2ml＋ベネトリン0.5ml＋生食8ml　ネブライザー吸入　1日3回
• ビソルボン注 4mg　1日2回　静注
• ビソルボン錠 4mg　3錠分3　毎食後

＊アスピリン喘息には禁忌

痰の量を減らす薬

カルボシステイン

カルボシステイン 500mg　3錠分3　

★COPDにエビデンスあり

クリアナール（スペリア）

クリアナール（スペリア）200㎎　6錠分3

急性期のキレが悪い喀痰

ムコフィリン

ムコフィリン吸入液1本＋ベネトリン0.5ml＋生食8ml　1日2回吸入

★COPDとIPFにエビデンスあり

★気道粘液溶解剤＝痰の増加も少ない

その他

エリスロシン

エリスロマイシン200mg　2錠分2　朝・夕食後

慢性下気道感染症や喀痰の多いCOPDに使用する。

 清肺湯

清肺湯　3包分3　毎食前

去痰作用＋鎮咳作用のある漢方薬

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下痢

オーバービュー

鑑別

①～④の順番で考える

①まずはRed flag signの確認！（大腸型腸炎の確認）

②若年者の急性の嘔吐・下痢・心窩部不快感

⇒ ほぼほぼ急性ウイルス性胃腸炎

③高齢者（特に入院中）、抗菌薬投与後の下痢、PPI使用など

⇒ CDチェック

④その他の鑑別疾患

鑑別の絞り込み！

★Red flag sign

38.5度以上の発熱、血便、脱水、強い腹痛・渋り腹、免疫力低下患者

★大腸型か小腸型か？

ざっくり言うと・・・

大腸型：高熱や強い腹痛、血便が出やすい。細菌性腸炎が多い！

小腸型：大腸型よりは緊急性が低い。嘔吐を伴うことが多い。ウイルス性腸炎が多い。

☆食う寝る出すの問診 ⇒ 食事は？(何食べた？食欲は？)、排便は？（下痢の回数や血便は？）

☆周囲のシックコンタクトの確認

鑑別疾患

✅よくある急性下痢症の原因

ウイルス性胃腸炎（感冒、ノロやロタなど）、CD腸炎、下剤や腸管蠕動促進薬の内服、細菌性腸炎（カンピロバクター、サルモネラ、ブドウ球菌、腸管出血性大腸菌、ウェルシュ、ビブリオなど）、虚血性腸炎、憩室炎、薬剤性下痢症、薬剤性顕微鏡的大腸炎（Collagenous colitis、Lymphocytic colitis)、サイトメガロウイルス腸炎、炎症性腸疾患（UC、クローン病）

✅ショックなどの致死的な下痢症

アナフィラキシー、トキシックショックシンドローム（TSS）、甲状腺クリーゼ、副腎不全、セロトニン症候群

✅骨盤内炎症、腸管外感染症

腎盂腎炎、虫垂炎、急性膵炎、PID、腹膜炎
レジオネラ肺炎、インフルエンザ、SFTS、リケッチア、HIV感染症、マラリア

✅特殊な急性下痢症の原因

化学療法に伴う好中球減少性腸炎、急性心筋梗塞（Bezold-Jarisch reflex）、閉塞性腸炎（通過障害による腸炎）、サブイレウス、腸結核、赤痢、赤痢アメーバ、寄生虫、急性HIV感染症、膠原病関連、血管炎（ANCAやIgA）、ビタミンD過剰

✅慢性下痢

過敏性腸症候群、炎症性腸疾患（UC、クローン病）、大腸癌、Villous adenoma、吸収不良症候群、薬剤性腸炎（Collagenous colitis)、下剤の乱用、甲状腺機能亢進症、糖尿病、慢性膵炎、アジソン病、カルチノイド腫瘍、VIPoma、Zolliner-Ellison症候群、アミロイドーシス、膠原病関連、血管炎（ANCAやIgA）など。

※薬剤の原因

抗菌薬（βラクタム系、マクロライド、クリンダマイシン等）、下剤、プリンペラン、ナウゼリン、コリン作動薬、化学療法（TKI、ICI、イリノテカン）、ビグアナイド、αグルコシダーゼ阻害剤、PPI、NSAIDS、経管栄養（よく見る）、オルメサルタン、ジゴキシン、テオフィリン、シロスタゾールなど

薬剤性顕微鏡的大腸炎の原因薬剤：PPI、NSAIDS、H2ブロッカー、アスピリン、SSRI、αグルコシダーゼ阻害剤

最初の検査、対処

✅ウイルス性胃腸炎疑いは対症療法 ⇒ 食事がとれない・脱水がひどい場合は入院検討
　＊ノロウイルス抗原検査：3歳未満 or 65歳以上が保険適応

✅症状がある程度落ち着くまで欠食 or 食事形態の変更（全粥や低残渣食に）

✅入院中の患者はとりあえずCDチェック。

✅薬剤の確認（被疑薬の中止を検討）

✅整腸剤投与

症状が強い場合、持続する場合には下記を追加

✅ショックを伴う下痢：アナフィラキシー、トキシックショックシンドローム（TSS）の経験的治療と検査

✅その他の致死的な下痢症の鑑別

✅採血（血算、生化、血糖、凝固）

✅尿定性・沈査

✅血液培養

✅腹部エコー（腸管外病変の精査）、腹部CT

✅心電図（AMIの除外）

✅便培養・便鏡検：院内発症の下痢（入院3日以上）にはルーチンでの提出は不要（3day rule)

✅外来患者のall blood no stoolの場合はベロ毒素を提出。

※3day ruleの例外

「65歳以上で基礎疾患がある」「HIV患者」「好中球500以下」「集団発生」

の場合は院内発症の下痢であっても便培養を提出する。

追加の検査

✅下部消化管内視鏡

✅CDチェック、便培養

✅薬剤の再確認

✅赤沈、TSH、FT4、ACTH/コルチゾール（早朝空腹時採血）、HbA1c（腎機能が非常に悪ければグリコアルブミン）、QFT、C7-HRP、CMV-IgG（CMV腸炎の除外に有用）、抗核抗体、免疫グロブリン、IgA、MPO-ANCA、PR3-ANCA、必要に応じてHIV抗体、寄生虫抗体、便中寄生虫検査。

✅器質的病変がなければ過敏性腸症候群（IBS）？

CDチェックの解釈

抗菌薬下痢症の対処

• CDチェック
• 抗菌薬の中止
  ⇒ 中止不可能であれば整腸剤処方
  ⇒ それでもダメならアミノグリコシドやバンコマイシン、メトロニダゾールなど下痢を起こしにくい抗菌薬に変更
  ⇒ それも難しい場合には止痢剤を処方する

対症療法

• ラックビー、ミヤBM 3包分3　毎食後
• ビオフェルミンR 3錠分3　毎食後　👈Rなので抗生剤使用中も使える！

感染性下痢を否定した上で止痢薬を使用

• ロペミン1mg 1回1~2CP 1日1~2回
• タンニン酸アルブミン 1回1g 1日3回
• TKIやイリノテカンによる下痢には半夏瀉心湯 7.5g 分3 毎食前

細菌性腸炎の経験的治療例

★抗菌薬は原則投与はしない！

★特に腸管出血性大腸菌が疑われる場合は投与しない

★重症例や免疫不全患者には抗菌薬投与を検討する。

キャンピロバクター（鶏肉）

• AZM 経口　1回500㎎　1日1回　3～5日

サルモネラ（卵や調理不十分な肉）

第1選択

• LVFX 経口　1回500㎎　1日1回　3～7日
• CPFX経口　1回300㎎　1日2回　3～7日

第2選択

• CTRX 1回2g　1日1回　3～7日
• AZM 経口　1回500㎎　1日1回　3～5日

原因不明の場合

キノロン系を使用する

• LVFX 経口　1回500㎎　1日1回　3～7日
• CPFX経口　1回300㎎　1日2回　3～7日

経管栄養で下痢をしている場合の対症療法

①経管栄養の速度を緩める

②経管栄養種類を半消化態栄養剤や半固形栄養剤に変更

③経管栄養に白湯を入れる

④食物繊維（ファイバー）の投与

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高CK血症

フローチャート

薬剤：スタチン系、フィブラート系、アルコール、悪性症候群の原因薬（ドーパミン作動薬の中止、抗精神薬の増量：ドーパミンが低下することで起こる！）、セロトニン症候群の原因薬（SSRI、抗うつ薬：セロトニンが増加することで起こる）、ニューキノロン系、ST合剤、テオフィリン、ステロイド、コルヒチン、筋弛緩薬、覚醒剤など。

最初の検査

✅採血、CK-MB、トロポニンT、K、P、TSH、FT4、凝固（DICや血栓による虚血の評価）

✅腎機能確認

✅尿定性・沈査、尿中ミオグロビン

✅補液（Wash out）⇒ 大量補液するので心エコー評価を！

✅CK-MBがCKの1/10以上の場合は心電図・心エコー・胸部X線写真を施行。

✅薬剤歴・病歴の確認。

✅感染症の評価

• インフルエンザ抗原、SARS-CoV-2 PCR
• 特に重症感のある場合（肝機能障害や血小板減少、血球貪食を合併する場合）は敗血症の評価（Fever workup、全身造影CT）、C7-HRP、VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA、EBV-DNA、HBs抗原・HCV抗体、HIV抗体、特殊な感染症の検査（SFTS・リケッチア・ライム病）を追加する

✅痛みが強い場合は造影CTと血ガス（急性動脈閉塞症や壊死性筋膜炎などの鑑別）

悪性症候群の診断基準

Caroff and Mannの悪性症候群診断基準

下記の5項目のうち3項目を満たせば確定診断

①発症から7日以内（デポ剤なら２～４週間以内）に抗精神病薬の投与+A1:A5

②38度以上の発熱

③筋強剛

④以下のうち5徴候 1.発汗あるいは流延 2.頻呼吸（低酸素血症） 3.血圧異常 4.頻脈 5.振戦 6.精神状態の変化 7.失禁 8.CK上昇またはミオグロビン尿 9.WBC上昇 10.代謝性アシドーシス

⑤他の薬剤の影響、全身疾患や神経精神疾患が除外

炎症性ミオパチー

鑑別

皮膚筋炎、多発性筋炎、SLE、シェーグレン、強皮症、関節リウマチ、MCTD、血管炎、封入体筋炎、壊死性ミオパチー、サルコイドミオパチー、抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎など

検査

✅CK、CKアイソザイム、アルドラーゼ、抗核抗体、IgG・IgA・IgM、赤沈、SS-A、SS-B、U1-RNP抗体、抗Scl-70抗体、MPO-ANCA、PR3‐ANCA、RF、抗CCP抗体、フェリチン、抗ARS抗体、MDA-5抗体, TIF-Ⅰγ抗体、抗Mi-2抗体、ACE

✅筋力低下部のMRI、筋電図

✅筋生検・皮膚生検・神経生検

✅発熱・炎症反応高値の場合は熱源精査のため造影CT！

✅必要に応じて抗SRP抗体や抗HMGCR抗体（壊死性ミオパチー）、抗ミトコンドリアM2抗体などの筋炎関連抗体セットを提出する。

✅皮膚筋炎・多発性筋炎の場合は全身CTや上下部消化管内視鏡（肺病変の確認と悪性腫瘍の評価）

追加の検査（その他のミオパチーやCK-BB上昇などの精査）

✅神経内科コンサルト。

✅CKアイソザイム（MM/MB/BB）、アルドラーゼ、MMTの評価、筋力低下部のMRI、筋電図、筋生検、家族歴の確認、遺伝子検査等。

治療

✅CK＞5000、CK＜5000でも5000以上になりそうな時は生食補液

✅CKが著明高値の場合は尿のアルカリ化も検討

✅腎機能が廃絶した場合は透析

補液

最初の1～2時間で細胞外液（生食）を1L程度補液

→1～2ml/kg/hの尿量を確保するように維持量を調節する

尿のアルカリ化

8.4％メイロン20ml＋5％ブドウ糖1Lに混合

→時間200mlで開始し、尿PH＞6.5を保つように補液

→2時間毎にカルシウム、動脈血ガスを評価。重度の低Ca血症、動脈血ガスのPH＞7.5、血清HCO₃⁻＞30mEq/Lがある場合は中止

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浮腫

鑑別

※血管性浮腫：HAE、好酸球性血管性浮腫、ACEによる浮腫など

その他：特発性浮腫（20～40歳女性に多い）、加齢に伴う下腿浮腫（静脈機能不全）、クッシング症候群、パルボウイルスB19、リンパ増殖性疾患（POEMS症候群やTAFRO症候群など）

検査

全身性

✅正常範囲の浮腫なら経過観察（症状が軽度で日内変動あり）

✅採血、凝固、肝機能、腎機能、TP、Alb、BNP、FT4、TSH

✅尿定性・沈査

⇒蛋白尿があるなら随時尿検査にて尿蛋白/尿Cr比（1日推定尿蛋白）
⇒蛋白尿多いなら1日蓄尿。

✅胸部レントゲン

✅心エコー、心電図。

✅低Alb血症がある場合は原因検索（低Alb血症の項目を参照）。

✅腎機能障害の原因検索 ⇒ 腎機能障害の項目を参照。

✅薬剤の確認・変更（Ca阻害剤、NSAIDS、ステロイド、チアゾリジン系糖尿病薬など）

✅必要に応じて、腹部や血管のエコーと造影CT（血栓や巨大腫瘤による静脈閉塞、Budd-Chiariや肝硬変の鑑別など）、ACTH、コルチゾール、膠原病の精査（抗核抗体、RF、抗CCP抗体、免疫グロブリン、ANCA、赤沈）、好酸球、IgE、パルボウイルスB19 IgM。

✅リンパ増殖性疾患の検査 ⇒ 免疫グロブリン、IgG4、可溶性IL-2R、RF、抗核抗体、SS-A、SS-B、ANCA、HIV、EBVの検査（VCA-IgM/IgG、EBNA、組織のEBER染色）、血清M蛋白の評価（血清蛋白分画 ⇒ Mピークあれば血清FLC、血液・尿の免疫固定法、尿中BJP、骨髄穿刺）、造影CT、PET-CTやガリウムシンチ ⇒ リンパ節生検や節外病変の生検、IgG4関連疾患やシェーグレン疑いなら口唇生検、必要に応じて骨髄穿刺

キャッスルマン・TAFRO・POEMSを疑う場合 ⇒ 血清VEGF、血清IL-6、HHV-8の検査（HHV-8 DNA定量・組織のLANA-1染色）、EBウイルスの検査（VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA、EBV-DNA、組織のEBER染色）を提出。

膠原病内科コンサルトも検討！

※慢性炎症性疾患、蛋白アルブミン乖離がある場合はアミロイドーシスの評価

• AL型（限局性が多い）の評価は、血清M蛋白の評価、血清遊離軽鎖、尿中BJ蛋白、骨髄穿刺の評価を行う。
• AA型（全身性が多い）の評価は、血清アミロイドA、尿検査、抗核抗体、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B、QFT、消化管内視鏡（生検、炎症性腸疾患の評価）、腸管・肝臓・骨髄・皮膚・腹壁脂肪からの生検、腎障害があれば腎生検、心アミロイドーシスの評価（心電図、心エコー、必要に応じて心生検、シンチ）、神経症状がある場合は神経生検、神経伝導速度検査。

局所性

✅点滴漏れがないか確認（点滴漏れがある場合は院内マニュアルに従って対応） 

✅採血、凝固、肝機能、腎機能、TP、Alb、BNP、FT4、TSH、尿定性・沈査、胸部レントゲン、血管エコー、浮腫部位のCT（必要に応じて造影CT）、リンパ浮腫を来す既往歴・手術歴・癌転移や放射線治療による2次性リンパ浮腫の確認、関節腫脹がある場合は関節エコー（RAの評価、関節液貯留やBaker嚢胞の評価）、関節穿刺、膠原病の精査（抗核抗体、RF、抗CCP抗体、免疫グロブリン、ANCA、赤沈）。

✅感染疑いの場合は血液培養。

✅薬剤の確認と変更（特にACE阻害剤。他にCa阻害剤、NSAIDS、ステロイド、チアゾリジン系糖尿病薬など）

✅血栓症が原因の場合は血栓素因のスクリーニング（血栓性素因の評価を参照）。

✅必要に応じて血管性浮腫の精査（C3,C4,C1インヒビター、好酸球数、IgE）。

✅リンパ浮腫の確定診断をつけたい場合はリンパ管シンチ。

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関節痛

オーバービュー

鑑別

化膿性関節炎、痛風、偽痛風、変形性関節症、肩関節周囲炎、外傷性、感染性心内膜炎（菌血症）、RA、SLE、MCTD、リウマチ性多発筋痛症、RS3PE(PMRの類縁疾患）、成人Still病、JIA、血管炎、サルコイドーシス（関節サルコイドーシスやLofgren症候群）、脊椎関節炎（強直性脊椎炎）、反応性関節炎（Reiter症候群：尿道炎や消化器感染症の後に起こる）、乾癬性関節炎、炎症性腸疾患によるもの、結核性関節炎、淋菌性関節炎（播種性の化膿性関節炎）、ウイルス性関節炎（パルボウイルスB19など）、肝炎ウイルス（肝外症状やクリオグロブリンによる関節痛）、特殊な感染症（ツツガムシ病、日本紅斑熱、ライム病、レプトスピラ症など）、甲状腺機能低下症、骨転移や筋転移、肺性肥厚性骨関節症（悪性腫瘍）、無菌性骨壊死、薬剤性

※薬剤性：G-CSF、DPP-4阻害剤、アロマターゼ阻害剤、SSRI、尿酸値を動かす薬剤、ビスホスホネート、利尿剤、VRCZ（長期使用の場合）

鑑別の絞り込み！

発熱・全身倦怠感・関節腫脹 ・熱感、炎症反応上昇、朝のこわばり、自動時痛だけでなく他動時もある。	炎症性関節炎が疑わしい
自動時痛はあるが、他動時はない。	関節外の痛みの可能性が高い
発熱	化膿性関節炎、偽痛風、膠原病関連
へバーデン・ブシャール結節	変形性手関節症
スワンネック、ボタン穴変形、尺側偏位	関節リウマチ
朝のこわばり	関節リウマチ、SLE
移動性、間欠性	偽痛風、反応性関節炎、回帰性リウマチ、サルコイドーシス、SLE、ライム病、感染性心内膜炎、傍腫瘍症候群、家族性地中海熱、再発性多発軟骨炎
筋力低下、筋痛	PM/DM、MCTD、PMR、RS3PE、血管炎、サルコイドーシス、感染性心内膜炎
浮腫	関節リウマチ、PMR、RS3PE
ヘリオトロープ疹、ゴットロン・逆ゴットロン徴候、ショールサイン、Vネックサイン	DM
クラミジア尿道炎、細菌性腸炎	反応性関節炎
担癌患者	骨転移、傍腫瘍症候群、肺性肥厚性骨関節症
紅斑	ウイルス性関節炎、ライム病、ツツガムシ病、日本紅斑熱、成人Still病
紫斑	IgA血管炎、ANCA関連血管炎、PAN、クリオグロブリン性血管炎
アルコール依存、ステロイド使用	大腿骨頭壊死
炎症性腸疾患	炎症性腸疾患による関節炎
耳介の炎症	再発性多発軟骨炎
乾癬	乾癬性関節炎
仙腸関節炎・付着部炎・腰痛	血清反応陰性関節炎
口腔内アフタ	ベーチェット病、クローン病、SLEなど
ドライアイ、ドライマウス	シェーグレン症候群

最初の検査

✅血液検査、Ca、UA、凝固、赤沈、プロカルシトニン、FT4、TSH

✅関節レントゲン

✅炎症性関節炎が疑われる場合、症状が強い場合：関節エコーや関節X線・CT（関節液の有無や関節軟骨の石灰化所見の評価）⇒ 整形外科コンサルトの上で関節穿刺を施行！

✅関節穿刺：ピロリン酸と関節液培養・グラム染色。感染症が疑われる場合は関節液培養、血液培養を採取（化膿性関節炎は緊急疾患！）、必要に応じて心エコー（IEの除外）

✅整形外科や膠原病内科コンサルト

✅原因が分からない場合や痛風・偽痛風疑い、ウイルス性関節炎疑いの場合はNSAIDSを処方し反応を見てみるのも選択肢。

追加の検査（症状が長期持続・随伴症状あり・悪性腫瘍がある場合）

✅血液培養

✅TSH、FT4、尿定性・沈査、血液培養、QFT、クラミジアIgM/IgG、ウイルス性関節炎の評価（ヒトパルボウイルスB19  IgM、HBs抗原、HCV抗体、HIV抗体、その他の特殊なウイルス：麻疹、風疹、デング等）、ASO/ASK（リウマチ熱）

✅関節エコー・関節CT ⇒ 分からなければ関節MRIまで

✅感染性心内膜炎の評価（血液培養、心エコーなど）

膠原病の鑑別

✅両手足関節レントゲン2方向（正面・斜位）

✅脊椎関節炎を疑う場合は胸椎・腰椎2方向、左右仙腸関節、骨盤正面のレントゲン

✅関節エコー（滑膜炎の評価）

✅抗核抗体、RF、抗CCP抗体、補体C3/C4/C50、抗dsDNA抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、免疫グロブリン、フェリチン、抗ARS抗体、CK、アルドラーゼ、U1-RNP抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA、ACE、クリオグロブリン。

悪性腫瘍が基礎疾患にある患者

関節MRI、PET-CTや骨シンチ。

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低Na血症

フローチャート

＊利尿剤は特にサイアザイド系

＊SIADH、MRHE、reset osmostatは検査での区別は困難（臨床経過で判断する）

検査

✅血清OSM→低張性低Na血症の確認

✅体液評価4点セット（飲水測定、尿側、体重測定、IVC評価）

✅130mEq/L＜Na＜135mEq/Lの時 ⇒ これ以上下がらないようにメインや薬剤等の変更を行う。

✅Naが130mEq/L以下で電解質補正開始と飲水制限

※なるべく補正前に必要な検査を提出

✅薬剤性低Naがないかどうか確認（利尿剤以外の薬剤にも注意）

✅尿検査（尿Na、尿K、Cr、BUN）、尿Osm、塩類喪失性腎症（RSW）を疑う場合は尿中NAGと尿中β₂MG。

✅BNP、TSH、FT4、早朝のACTH・コルチゾール（起床時・食前に安静30分後に採血）、必要ならRapid ACTH試験。

✅バソプレシン（AVP）、血漿アルドステロン濃度（PAC）、血漿レニン活性（PRAまたはARC）（30分安静臥床後に採血）
＊PAC・PRA：SIADH・MRHEで上昇、CSW・RSWで低下

✅内分泌疾患が疑われる場合は、内分泌内科にコンサルト。

※高張性や等張性低Na血症の中で「偽性低Na血症（高血糖や高TGによる）」が疑わしい場合は血ガスで電解質を評価する。

低張性低Na血症の補正

意識障害や痙攣がある、Naが非常に低い場合（120未満）

✅３％食塩水で補正を行う。

■3％食塩水の作り方と使い方

10％食塩水20mlを6A（120ml）＋生食400mlを混合する。

補正速度は0.5mEq/L/hを超えないようにする（1日の補正上限はこちら）

⇒3％食塩水を体重×0.5～0.6ml/hで持続投与を行い、1～2時間後にNaを再検（Naの上昇速度を評価する）

通常の低Naの補正

✅生食の補液。

✅NaClの内服（1日3～6g/日、辛いのでカプセルで処方）

✅細胞外液量増加が原因の場合は原疾患の治療を行う。

補正上限

✅最初の24時間はΔNa≦10mEq/L/日に留める

✅その後の補正はΔNa≦8mEq/L/日に留める

補正の予測式

輸液量が1Lの場合（Adrogue-Madias式）

※体内水分量(L)：男性は0.6×体重(kg)、女性や高齢者は0.5×体重(kg)

SIADHの治療

✅水制限が基本。現在はバソプレシンV2受容体拮抗薬が保険適応になっている。

✅血清Na値が正常化するまではNaCl内服による補正を行う。

✅Na＜120mEq/Lの場合や症候性低Naの場合は3％生食で補正を行う。

水制限の目安

• 1日800ml/日未満（15~20ml/kg未満）とする
• 尿検査を参考に飲水制限する方法もある
  （UNa＋UK）/血清Na＞1の場合：500ml/日
  （UNa＋UK）/血清Na=１の場合：500～700ml/日
  （UNa＋UK）/血清Na＜1の場合：1000ml/日

バソプレシンV2受容体拮抗薬

3%食塩水の点滴で効果不十分の場合に使用する。

フィズリン30㎎/日を最大7日間内服。

デメクロサイクリン

ADHの作用を阻害する効果がある抗菌薬（テトラサイクリン系）

デメクロサイクリン1日600～1200mg　内服。

SIADHの診断基準

主症候

1．脱水の所見を認めない。（MRHE・RSWSとの違いは脱水があるかどうか！）
2．倦怠感、食欲低下、意識障害などの低ナトリウム血症の症状を呈することがある。

検査所見

1．低ナトリウム血症：血清ナトリウム濃度は135 mEq/Lを下回る。
2．血漿バゾプレシン値：血清ナトリウム濃度が135 mEq/L未満で、血漿バゾプレシン濃度が測定感度以上である。
3．低浸透圧血症：血漿浸透圧は280 mOsm/kgを下回る。
4．高張尿：尿浸透圧は300 mOsm/kgを上回る。
5．ナトリウム利尿の持続：尿中ナトリウム濃度は20 mEq/L以上である。
6．腎機能正常：血清クレアチニンは1.2 mg/dl以下である。
7．副腎皮質機能正常：早朝空腹時の血清コルチゾールは6 μg/dl以上である。

※血漿レニン活性は5ng/ml/hr以下、血清尿酸値は5mg/dl以下のことが多い。

SIADHの原疾患

肺疾患

肺炎、気管支喘息、肺腫瘍（特に肺小細胞癌）、COPD、気胸、陽圧換気、肺アスペルギルス症

中枢神経系疾患

髄膜炎、外傷、脳出血、脳梗塞、水頭症、ギランバレー症候群

薬剤

向精神薬、抗うつ薬（アミトリプチン、イミプラミン、SSRI）、化学療法（エンドキサン、オンコビン、プラチナ製剤）、抗痙攣薬（バルプロ酸、カルバマゼピン）、クロフィブラート　等

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利尿薬

ざっくりとした使い分け

✅ループ利尿薬：基本の利尿剤（入院ならフロセミド、外来で処方ならルプラック or アゾセミドがbetter）

✅ラシックス持続注射：血圧が低い時、出渋っている時に使用する

✅アルダクトン：ラシックスで低Kが進んだら併用する。心保護作用あり。

✅フルイトラン：高ナトリウムの患者で使用（他の利尿剤と併用で使用）

✅ダイアモックス：ラシックスの使用で代謝性アルカローシスが進行した場合使用する（呼吸抑制を抑える目的。）

✅サムスカ：ループ利尿薬で利尿がつかない場合（特に低Na合併の時）に併用（必ず併用で使用する）

ループ利尿薬

静注

• フロセミド(20mg/A)　0.5A~1Aをiv（最大投与量は40～80㎎/回）
• 腎機能障害がある場合はCr×20㎎をiv

※通常は100㎎以上のivは行わない

持続注射

• 適応：静注の反応が悪い場合、血圧がやや不安定な重症心不全など
• フロセミド100㎎＋生食40mlで希釈しTotal50mlで使用する。(2mg/ml組成)
  eGFR≧75の時：1~2ml/hrで開始
  25＜eGFR＜75の時：2～4ml/hrで開始

内服

◆フロセミド

• 静注量と同量～2倍量が必要（バイオアベイラビリティが低い）

◆アゾセミド、トラセミド

• 長時間作動型利尿剤。
• フロセミドよりも心保護作用あり
• フロセミド40㎎≒アゾセミド60㎎≒トラセミド8㎎
• フロセミドと比較し即効性はない。（≒排尿回数の急激な増加がない）
• フロセミドよりバイオアベイラビリティが良好。
• フロセミドよりカリウムが下がりにくい。（とくにトラセミドは抗アルドステロン作用があり、Kが下がりにくい）

副作用

低カリウム血症、低マグネシウム血症、高尿酸血症、代謝性アルカローシス、腎機能障害

カリウム保持性利尿薬

• K低下時にループ利尿薬と併用する。
• 抗アルドステロン作用あり、慢性心不全の予後改善効果が期待できる。

静注

◆ソルダクトン

• ソルダクトン200㎎＋生食20mlで1日1～2回 iv

内服

◆アルダクトン

• アルダクトンA（25㎎）を1~2錠/日 分1
• 肝硬変による腹水にはフロセミド40㎎＋スピロノラクトン100㎎から開始

（フロセミド：スピロノラクトン ≒ 2：5が最も効果が高い）

サイアザイド利尿薬

• 「高Na血症患者の利尿」や「食塩感受性患者の降圧」に使用することが多い（利尿剤の中でもNaが下がりやすい）
• 利尿作用はそこまで強くなく、心不全の治療で単独使用することはない
• Cre＞2.0、eGFR＜30ml/minでは効果ないため使用しない

内服

◆フルイトラン

• フルイトラン２～４mgを分1で使用する

副作用

低Na血症、低K血症、高Ca血症、高尿酸血症、耐糖能異常

炭酸脱水素酵素阻害剤

• ICUで人工呼吸器管理中の代謝性アルカローシスの是正に使用する。

静注

◆アセタゾラミド

アセタゾラミド125～250㎎＋生食20mlを1日1~2回 iv

V2受容体拮抗薬

• ループ利尿薬で効果不十分な心不全に使用する。
• 現在はSIADHにも保険適応あり。
• 電解質異常（特に高Na）や腎機能障害（めちゃくちゃ尿が出る）に注意。
• 必ずループ利尿剤との併用＋入院で導入を行う

内服

◆トルバプタン

• トルバプタン3.75mg/日より内服を開始する。（最大15mg/日）
• 導入初日は12時間後に採血を行いBUN、Cre、電解質をチェックする。
• 尿量も毎日必ずチェックを行う。

副作用

電解質異常（特に高Na血症）、腎機能障害、脱水、低血圧

利尿薬の使用方法と効果判定

利尿薬の減量・中止基準、副作用の対応

下記の場合は利尿剤の減量を考慮する。

✅AKIの基準を満たす場合：Creが48時間以内に0.3mg/dl以上の増加、または基礎値からCreが1.5倍以上上昇。
※明らかな溢水がある場合は多少の薬剤性腎障害（Cre 0.5mg/dl程度の上昇）は許容する。

✅うっ血が解除された場合

うっ血解除の目安

• 身体所見の改善：下腿浮腫、起座呼吸、頸静脈怒張、湿性ラ音など
• 血液濃縮の程度：Hb、Hct、アルブミン、総蛋白のうち3項目以上の上昇
• BNP・NT-proBNP：それぞれ最大値よりも30～40％以上低下

✅合計－3000ml以上のアウトバランスがある場合

通常このくらいの量の水が引ければ、うっ血は改善していることが多い。

✅血圧低下、頻脈傾向

SBP≦90mmHgの時は、利尿薬の中止・減量もしくは利尿薬を持注に変更して量を調節する。

✅IVC虚脱

✅脱水による利尿薬の効果減弱が見られる場合

✅電解質異常については補正しながら利尿薬の使用を継続する
⇒ 補正困難な高度の電解質異常、代謝性アルカローシスについては減量・中止。

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