敗血症の治療

診断基準

quick SOFA（qSOFA）

①意識の変容（GCS≦14点）

②呼吸数≧22回/分

③収縮期血圧≦100mmHg

2項目以上を満たす場合は敗血症を疑い、集中治療管理を考慮する

検査

✅ショックバイタルの時の初期対応はショックの項を参照

✅EGDTに沿って対応する

✅採血、凝固（DICの評価）、血ガス（乳酸値の評価）、BNP、プロカルシトニン（可能ならプレセプシン）、血中エンドトキシン、免疫グロブリン（IgG補充必要？）

✅血液培養、尿培養、その他の感染のfocusの培養

✅胸部X線写真、全身CT（必要に応じて造影CT）

✅心エコー（大量補液するので心機能を評価）。

✅輸液や昇圧剤の反応が不十分な場合はTSH、FT3、FT4、ACTH、コルチゾールの提出を検討する。

EGDT（Early Goal-Directed Therapy）

 ★6時間以内に目標達成を目指す

治療

輸液

• CV留置
• 低血圧、乳酸＞4mmol/Lであれば調整晶質液（乳酸リンゲル等）を30ml/kg急速投与
• MAP≧65mmHgを目標に輸液を行う。

循環作動薬

• CV留置
• 輸液でもMAP≧65mmHgが維持できない場合はノルアドレナリンを開始。
• ノルアドレナリン＞0.25γになる場合はバソプレシンを併用する。
• カテコラミンにより頻脈性不整脈が出現する場合はフェニレフリンを使用する。

◆バソプレシンの使い方

バソプレシン40単位/2ml＋生食38mlで希釈してtotal 40ml（1単位/ml）とする。

2.0ml/hr(0.03単位/min)より開始し、1.0～2.5ml/hr（0.01～0.04単位/min）の間で0.5ml/hrずつ増減し調節する。

減量する前に先にノルアドレナリンの中止を検討する。

ステロイド

★相対的副腎不全が疑われた場合は診断的治療で投与を検討する！

• ハイドロコートン200mgを持続 点滴or 100mgを1日2回 投与。
• ハイドロコートン50mgを1日4回　6時間毎に投与。
  1週間程度投与し、その後3日毎に漸減。

抗菌薬治療

• ソースコントロール（膿瘍ドレナージ、デバイスの抜去）
• 広域抗菌薬を可及的早期に投与 ⇒ カルバペネム系で良い。
• 表皮からの感染が疑われる場合はMRSA治療薬（VCM）投与を行う。（特にデバイスからの感染）
• 免疫不全宿主の場合は真菌などの検査・治療を検討。
• ARDS合併の場合はアジスロマイシン併用を検討。

DIC治療

リコモジュリン

380U/kg＋生食100ml,1日1回。腎機能障害がある場合は130U/kgに変更。投与期間は1週間が目安。（DICスコアが低下傾向かつ現治療OKの場合に投与終了）

ノイアート、ノンスロン

ATⅢ＜70%の時に適応。1500単位1本/日を3日間投与が基本。体重が重い場合は30単位/kg投与可能。ATⅢ＞70%で中止。

FFP

以下の場合にFFPの補充を検討する。

① PT-INR2.0以上あるいはPT%が30%以下

②APTTが上限値の2倍以上

③低フィブリノゲン血症（100mg/dL未満）

• FFP 8~12ml/kgを24～48時間毎に投与

輸血療法

• Hb＜7g/dlで赤血球輸血を行う。
• 血小板5万以下で出血傾向もしくは2万未満の時に輸血。
  （臨床では5万以下になったら輸血することが多い）

免疫グロブリン

• IgG＜400ではヴェノグロブリン200～600mg/kgを３～４週間間隔で点滴静注する。
• 重症感染症として投与する場合はヴェノグロブリン5000㎎を1日1回　3日間投与

敗血症におけるIVIgはルーチンでは推奨されていない。

劇症型溶血性レンサ球菌感染症に対しては弱く推奨。

代謝性アシドーシス

• 代謝性でPH＜7.15の時に
  メイロン8.4％投与量（ml）＝base excess×体重×0.20（50㎏の人ならBE×10ml）
  メイロン7.0％投与量（ml）＝base excess×体重×0.25

ARDSの呼吸管理

• 1回換気量6ml/kg、プラトー圧≦30㎝H2O、HiPEEP（ARDS Networkの換算表を参考に）、Low driving pressureで管理（PSを低くし高CO₂を許容）
• 無気肺に対し、腹臥位療法、体位ドレナージ
• V/Qミスマッチ改善のためにNO吸入も考慮（保険適応外）
• In overにならないように利尿薬を使用する。

腎代替療法

• 早期に導入することは推奨されていない。
• 急性腎不全による代謝性アシドーシスや高K血症が改善しない場合に導入する。
• 血液浄化療法を導入する場合はPMXの導入も検討する。

血糖

血糖値140～180mg/dlを目標にコントロールを行う。

栄養療法

血圧が落ち着いてから早期に経腸栄養開始（なるべく24～48時間以内）

72時間以内に目標カロリーの約80％を投与することを目標とする

25kcal/kgを最終目標カロリーとする（NPC/N比 100程度）

（参照：栄養療法）

その他

DVT予防、ストレス潰瘍予防にPPI

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去痰薬

★ムコダイン・ムコソルバン・ムコフィリンを覚えれば十分です！

慢性期の粘稠度の高い痰（キレの悪い痰）を出しやすくする薬

※サーファクタントを増やし痰を出しやすくするが、痰の量は逆に増える方向に働くので注意

ムコソルバン

ムコソルバンL錠 45mg　1錠分1

★ムコダインとしばしば併用し「MM療法」と呼ばれる。

ビソルボン

•  ビソルボン吸入液0.2％ 2ml＋ベネトリン0.5ml＋生食8ml　ネブライザー吸入　1日3回
• ビソルボン注 4mg　1日2回　静注
• ビソルボン錠 4mg　3錠分3　毎食後

＊アスピリン喘息には禁忌

痰の量を減らす薬

カルボシステイン

カルボシステイン 500mg　3錠分3　

★COPDにエビデンスあり

クリアナール（スペリア）

クリアナール（スペリア）200㎎　6錠分3

急性期のキレが悪い喀痰

ムコフィリン

ムコフィリン吸入液1本＋ベネトリン0.5ml＋生食8ml　1日2回吸入

★COPDとIPFにエビデンスあり

★気道粘液溶解剤＝痰の増加も少ない

その他

エリスロシン

エリスロマイシン200mg　2錠分2　朝・夕食後

慢性下気道感染症や喀痰の多いCOPDに使用する。

 清肺湯

清肺湯　3包分3　毎食前

去痰作用＋鎮咳作用のある漢方薬

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下痢

オーバービュー

鑑別

①～④の順番で考える

①まずはRed flag signの確認！（大腸型腸炎の確認）

②若年者の急性の嘔吐・下痢・心窩部不快感

⇒ ほぼほぼ急性ウイルス性胃腸炎

③高齢者（特に入院中）、抗菌薬投与後の下痢、PPI使用など

⇒ CDチェック

④その他の鑑別疾患

鑑別の絞り込み！

★Red flag sign

38.5度以上の発熱、血便、脱水、強い腹痛・渋り腹、免疫力低下患者

★大腸型か小腸型か？

ざっくり言うと・・・

大腸型：高熱や強い腹痛、血便が出やすい。細菌性腸炎が多い！

小腸型：大腸型よりは緊急性が低い。嘔吐を伴うことが多い。ウイルス性腸炎が多い。

☆食う寝る出すの問診 ⇒ 食事は？(何食べた？食欲は？)、排便は？（下痢の回数や血便は？）

☆周囲のシックコンタクトの確認

鑑別疾患

✅よくある急性下痢症の原因

ウイルス性胃腸炎（感冒、ノロやロタなど）、CD腸炎、下剤や腸管蠕動促進薬の内服、細菌性腸炎（カンピロバクター、サルモネラ、ブドウ球菌、腸管出血性大腸菌、ウェルシュ、ビブリオなど）、虚血性腸炎、憩室炎、薬剤性下痢症、薬剤性顕微鏡的大腸炎（Collagenous colitis、Lymphocytic colitis)、サイトメガロウイルス腸炎、炎症性腸疾患（UC、クローン病）

✅ショックなどの致死的な下痢症

アナフィラキシー、トキシックショックシンドローム（TSS）、甲状腺クリーゼ、副腎不全、セロトニン症候群

✅骨盤内炎症、腸管外感染症

腎盂腎炎、虫垂炎、急性膵炎、PID、腹膜炎
レジオネラ肺炎、インフルエンザ、SFTS、リケッチア、HIV感染症、マラリア

✅特殊な急性下痢症の原因

化学療法に伴う好中球減少性腸炎、急性心筋梗塞（Bezold-Jarisch reflex）、閉塞性腸炎（通過障害による腸炎）、サブイレウス、腸結核、赤痢、赤痢アメーバ、寄生虫、急性HIV感染症、膠原病関連、血管炎（ANCAやIgA）、ビタミンD過剰

✅慢性下痢

過敏性腸症候群、炎症性腸疾患（UC、クローン病）、大腸癌、Villous adenoma、吸収不良症候群、薬剤性腸炎（Collagenous colitis)、下剤の乱用、甲状腺機能亢進症、糖尿病、慢性膵炎、アジソン病、カルチノイド腫瘍、VIPoma、Zolliner-Ellison症候群、アミロイドーシス、膠原病関連、血管炎（ANCAやIgA）など。

※薬剤の原因

抗菌薬（βラクタム系、マクロライド、クリンダマイシン等）、下剤、プリンペラン、ナウゼリン、コリン作動薬、化学療法（TKI、ICI、イリノテカン）、ビグアナイド、αグルコシダーゼ阻害剤、PPI、NSAIDS、経管栄養（よく見る）、オルメサルタン、ジゴキシン、テオフィリン、シロスタゾールなど

薬剤性顕微鏡的大腸炎の原因薬剤：PPI、NSAIDS、H2ブロッカー、アスピリン、SSRI、αグルコシダーゼ阻害剤

最初の検査、対処

✅ウイルス性胃腸炎疑いは対症療法 ⇒ 食事がとれない・脱水がひどい場合は入院検討
　＊ノロウイルス抗原検査：3歳未満 or 65歳以上が保険適応

✅症状がある程度落ち着くまで欠食 or 食事形態の変更（全粥や低残渣食に）

✅入院中の患者はとりあえずCDチェック。

✅薬剤の確認（被疑薬の中止を検討）

✅整腸剤投与

症状が強い場合、持続する場合には下記を追加

✅ショックを伴う下痢：アナフィラキシー、トキシックショックシンドローム（TSS）の経験的治療と検査

✅その他の致死的な下痢症の鑑別

✅採血（血算、生化、血糖、凝固）

✅尿定性・沈査

✅血液培養

✅腹部エコー（腸管外病変の精査）、腹部CT

✅心電図（AMIの除外）

✅便培養・便鏡検：院内発症の下痢（入院3日以上）にはルーチンでの提出は不要（3day rule)

✅外来患者のall blood no stoolの場合はベロ毒素を提出。

※3day ruleの例外

「65歳以上で基礎疾患がある」「HIV患者」「好中球500以下」「集団発生」

の場合は院内発症の下痢であっても便培養を提出する。

追加の検査

✅下部消化管内視鏡

✅CDチェック、便培養

✅薬剤の再確認

✅赤沈、TSH、FT4、ACTH/コルチゾール（早朝空腹時採血）、HbA1c（腎機能が非常に悪ければグリコアルブミン）、QFT、C7-HRP、CMV-IgG（CMV腸炎の除外に有用）、抗核抗体、免疫グロブリン、IgA、MPO-ANCA、PR3-ANCA、必要に応じてHIV抗体、寄生虫抗体、便中寄生虫検査。

✅器質的病変がなければ過敏性腸症候群（IBS）？

CDチェックの解釈

抗菌薬下痢症の対処

• CDチェック
• 抗菌薬の中止
  ⇒ 中止不可能であれば整腸剤処方
  ⇒ それでもダメならアミノグリコシドやバンコマイシン、メトロニダゾールなど下痢を起こしにくい抗菌薬に変更
  ⇒ それも難しい場合には止痢剤を処方する

対症療法

• ラックビー、ミヤBM 3包分3　毎食後
• ビオフェルミンR 3錠分3　毎食後　👈Rなので抗生剤使用中も使える！

感染性下痢を否定した上で止痢薬を使用

• ロペミン1mg 1回1~2CP 1日1~2回
• タンニン酸アルブミン 1回1g 1日3回
• TKIやイリノテカンによる下痢には半夏瀉心湯 7.5g 分3 毎食前

細菌性腸炎の経験的治療例

★抗菌薬は原則投与はしない！

★特に腸管出血性大腸菌が疑われる場合は投与しない

★重症例や免疫不全患者には抗菌薬投与を検討する。

キャンピロバクター（鶏肉）

• AZM 経口　1回500㎎　1日1回　3～5日

サルモネラ（卵や調理不十分な肉）

第1選択

• LVFX 経口　1回500㎎　1日1回　3～7日
• CPFX経口　1回300㎎　1日2回　3～7日

第2選択

• CTRX 1回2g　1日1回　3～7日
• AZM 経口　1回500㎎　1日1回　3～5日

原因不明の場合

キノロン系を使用する

• LVFX 経口　1回500㎎　1日1回　3～7日
• CPFX経口　1回300㎎　1日2回　3～7日

経管栄養で下痢をしている場合の対症療法

①経管栄養の速度を緩める

②経管栄養種類を半消化態栄養剤や半固形栄養剤に変更

③経管栄養に白湯を入れる

④食物繊維（ファイバー）の投与

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高CK血症

フローチャート

薬剤：スタチン系、フィブラート系、アルコール、悪性症候群の原因薬（ドーパミン作動薬の中止、抗精神薬の増量：ドーパミンが低下することで起こる！）、セロトニン症候群の原因薬（SSRI、抗うつ薬：セロトニンが増加することで起こる）、ニューキノロン系、ST合剤、テオフィリン、ステロイド、コルヒチン、筋弛緩薬、覚醒剤など。

最初の検査

✅採血、CK-MB、トロポニンT、K、P、TSH、FT4、凝固（DICや血栓による虚血の評価）

✅腎機能確認

✅尿定性・沈査、尿中ミオグロビン

✅補液（Wash out）⇒ 大量補液するので心エコー評価を！

✅CK-MBがCKの1/10以上の場合は心電図・心エコー・胸部X線写真を施行。

✅薬剤歴・病歴の確認。

✅感染症の評価

• インフルエンザ抗原、SARS-CoV-2 PCR
• 特に重症感のある場合（肝機能障害や血小板減少、血球貪食を合併する場合）は敗血症の評価（Fever workup、全身造影CT）、C7-HRP、VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA、EBV-DNA、HBs抗原・HCV抗体、HIV抗体、特殊な感染症の検査（SFTS・リケッチア・ライム病）を追加する

✅痛みが強い場合は造影CTと血ガス（急性動脈閉塞症や壊死性筋膜炎などの鑑別）

悪性症候群の診断基準

Caroff and Mannの悪性症候群診断基準

下記の5項目のうち3項目を満たせば確定診断

①発症から7日以内（デポ剤なら２～４週間以内）に抗精神病薬の投与+A1:A5

②38度以上の発熱

③筋強剛

④以下のうち5徴候 1.発汗あるいは流延 2.頻呼吸（低酸素血症） 3.血圧異常 4.頻脈 5.振戦 6.精神状態の変化 7.失禁 8.CK上昇またはミオグロビン尿 9.WBC上昇 10.代謝性アシドーシス

⑤他の薬剤の影響、全身疾患や神経精神疾患が除外

炎症性ミオパチー

鑑別

皮膚筋炎、多発性筋炎、SLE、シェーグレン、強皮症、関節リウマチ、MCTD、血管炎、封入体筋炎、壊死性ミオパチー、サルコイドミオパチー、抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎など

検査

✅CK、CKアイソザイム、アルドラーゼ、抗核抗体、IgG・IgA・IgM、赤沈、SS-A、SS-B、U1-RNP抗体、抗Scl-70抗体、MPO-ANCA、PR3‐ANCA、RF、抗CCP抗体、フェリチン、抗ARS抗体、MDA-5抗体, TIF-Ⅰγ抗体、抗Mi-2抗体、ACE

✅筋力低下部のMRI、筋電図

✅筋生検・皮膚生検・神経生検

✅発熱・炎症反応高値の場合は熱源精査のため造影CT！

✅必要に応じて抗SRP抗体や抗HMGCR抗体（壊死性ミオパチー）、抗ミトコンドリアM2抗体などの筋炎関連抗体セットを提出する。

✅皮膚筋炎・多発性筋炎の場合は全身CTや上下部消化管内視鏡（肺病変の確認と悪性腫瘍の評価）

追加の検査（その他のミオパチーやCK-BB上昇などの精査）

✅神経内科コンサルト。

✅CKアイソザイム（MM/MB/BB）、アルドラーゼ、MMTの評価、筋力低下部のMRI、筋電図、筋生検、家族歴の確認、遺伝子検査等。

治療

✅CK＞5000、CK＜5000でも5000以上になりそうな時は生食補液

✅CKが著明高値の場合は尿のアルカリ化も検討

✅腎機能が廃絶した場合は透析

補液

最初の1～2時間で細胞外液（生食）を1L程度補液

→1～2ml/kg/hの尿量を確保するように維持量を調節する

尿のアルカリ化

8.4％メイロン20ml＋5％ブドウ糖1Lに混合

→時間200mlで開始し、尿PH＞6.5を保つように補液

→2時間毎にカルシウム、動脈血ガスを評価。重度の低Ca血症、動脈血ガスのPH＞7.5、血清HCO₃⁻＞30mEq/Lがある場合は中止

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浮腫

鑑別

※血管性浮腫：HAE、好酸球性血管性浮腫、ACEによる浮腫など

その他：特発性浮腫（20～40歳女性に多い）、加齢に伴う下腿浮腫（静脈機能不全）、クッシング症候群、パルボウイルスB19、リンパ増殖性疾患（POEMS症候群やTAFRO症候群など）

検査

全身性

✅正常範囲の浮腫なら経過観察（症状が軽度で日内変動あり）

✅採血、凝固、肝機能、腎機能、TP、Alb、BNP、FT4、TSH

✅尿定性・沈査

⇒蛋白尿があるなら随時尿検査にて尿蛋白/尿Cr比（1日推定尿蛋白）
⇒蛋白尿多いなら1日蓄尿。

✅胸部レントゲン

✅心エコー、心電図。

✅低Alb血症がある場合は原因検索（低Alb血症の項目を参照）。

✅腎機能障害の原因検索 ⇒ 腎機能障害の項目を参照。

✅薬剤の確認・変更（Ca阻害剤、NSAIDS、ステロイド、チアゾリジン系糖尿病薬など）

✅必要に応じて、腹部や血管のエコーと造影CT（血栓や巨大腫瘤による静脈閉塞、Budd-Chiariや肝硬変の鑑別など）、ACTH、コルチゾール、膠原病の精査（抗核抗体、RF、抗CCP抗体、免疫グロブリン、ANCA、赤沈）、好酸球、IgE、パルボウイルスB19 IgM。

✅リンパ増殖性疾患の検査 ⇒ 免疫グロブリン、IgG4、可溶性IL-2R、RF、抗核抗体、SS-A、SS-B、ANCA、HIV、EBVの検査（VCA-IgM/IgG、EBNA、組織のEBER染色）、血清M蛋白の評価（血清蛋白分画 ⇒ Mピークあれば血清FLC、血液・尿の免疫固定法、尿中BJP、骨髄穿刺）、造影CT、PET-CTやガリウムシンチ ⇒ リンパ節生検や節外病変の生検、IgG4関連疾患やシェーグレン疑いなら口唇生検、必要に応じて骨髄穿刺

キャッスルマン・TAFRO・POEMSを疑う場合 ⇒ 血清VEGF、血清IL-6、HHV-8の検査（HHV-8 DNA定量・組織のLANA-1染色）、EBウイルスの検査（VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA、EBV-DNA、組織のEBER染色）を提出。

膠原病内科コンサルトも検討！

※慢性炎症性疾患、蛋白アルブミン乖離がある場合はアミロイドーシスの評価

• AL型（限局性が多い）の評価は、血清M蛋白の評価、血清遊離軽鎖、尿中BJ蛋白、骨髄穿刺の評価を行う。
• AA型（全身性が多い）の評価は、血清アミロイドA、尿検査、抗核抗体、RF、抗CCP抗体、SS-A、SS-B、QFT、消化管内視鏡（生検、炎症性腸疾患の評価）、腸管・肝臓・骨髄・皮膚・腹壁脂肪からの生検、腎障害があれば腎生検、心アミロイドーシスの評価（心電図、心エコー、必要に応じて心生検、シンチ）、神経症状がある場合は神経生検、神経伝導速度検査。

局所性

✅点滴漏れがないか確認（点滴漏れがある場合は院内マニュアルに従って対応） 

✅採血、凝固、肝機能、腎機能、TP、Alb、BNP、FT4、TSH、尿定性・沈査、胸部レントゲン、血管エコー、浮腫部位のCT（必要に応じて造影CT）、リンパ浮腫を来す既往歴・手術歴・癌転移や放射線治療による2次性リンパ浮腫の確認、関節腫脹がある場合は関節エコー（RAの評価、関節液貯留やBaker嚢胞の評価）、関節穿刺、膠原病の精査（抗核抗体、RF、抗CCP抗体、免疫グロブリン、ANCA、赤沈）。

✅感染疑いの場合は血液培養。

✅薬剤の確認と変更（特にACE阻害剤。他にCa阻害剤、NSAIDS、ステロイド、チアゾリジン系糖尿病薬など）

✅血栓症が原因の場合は血栓素因のスクリーニング（血栓性素因の評価を参照）。

✅必要に応じて血管性浮腫の精査（C3,C4,C1インヒビター、好酸球数、IgE）。

✅リンパ浮腫の確定診断をつけたい場合はリンパ管シンチ。

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関節痛

オーバービュー

鑑別

化膿性関節炎、痛風、偽痛風、変形性関節症、肩関節周囲炎、外傷性、感染性心内膜炎（菌血症）、RA、SLE、MCTD、リウマチ性多発筋痛症、RS3PE(PMRの類縁疾患）、成人Still病、JIA、血管炎、サルコイドーシス（関節サルコイドーシスやLofgren症候群）、脊椎関節炎（強直性脊椎炎）、反応性関節炎（Reiter症候群：尿道炎や消化器感染症の後に起こる）、乾癬性関節炎、炎症性腸疾患によるもの、結核性関節炎、淋菌性関節炎（播種性の化膿性関節炎）、ウイルス性関節炎（パルボウイルスB19など）、肝炎ウイルス（肝外症状やクリオグロブリンによる関節痛）、特殊な感染症（ツツガムシ病、日本紅斑熱、ライム病、レプトスピラ症など）、甲状腺機能低下症、骨転移や筋転移、肺性肥厚性骨関節症（悪性腫瘍）、無菌性骨壊死、薬剤性

※薬剤性：G-CSF、DPP-4阻害剤、アロマターゼ阻害剤、SSRI、尿酸値を動かす薬剤、ビスホスホネート、利尿剤、VRCZ（長期使用の場合）

鑑別の絞り込み！

発熱・全身倦怠感・関節腫脹 ・熱感、炎症反応上昇、朝のこわばり、自動時痛だけでなく他動時もある。	炎症性関節炎が疑わしい
自動時痛はあるが、他動時はない。	関節外の痛みの可能性が高い
発熱	化膿性関節炎、偽痛風、膠原病関連
へバーデン・ブシャール結節	変形性手関節症
スワンネック、ボタン穴変形、尺側偏位	関節リウマチ
朝のこわばり	関節リウマチ、SLE
移動性、間欠性	偽痛風、反応性関節炎、回帰性リウマチ、サルコイドーシス、SLE、ライム病、感染性心内膜炎、傍腫瘍症候群、家族性地中海熱、再発性多発軟骨炎
筋力低下、筋痛	PM/DM、MCTD、PMR、RS3PE、血管炎、サルコイドーシス、感染性心内膜炎
浮腫	関節リウマチ、PMR、RS3PE
ヘリオトロープ疹、ゴットロン・逆ゴットロン徴候、ショールサイン、Vネックサイン	DM
クラミジア尿道炎、細菌性腸炎	反応性関節炎
担癌患者	骨転移、傍腫瘍症候群、肺性肥厚性骨関節症
紅斑	ウイルス性関節炎、ライム病、ツツガムシ病、日本紅斑熱、成人Still病
紫斑	IgA血管炎、ANCA関連血管炎、PAN、クリオグロブリン性血管炎
アルコール依存、ステロイド使用	大腿骨頭壊死
炎症性腸疾患	炎症性腸疾患による関節炎
耳介の炎症	再発性多発軟骨炎
乾癬	乾癬性関節炎
仙腸関節炎・付着部炎・腰痛	血清反応陰性関節炎
口腔内アフタ	ベーチェット病、クローン病、SLEなど
ドライアイ、ドライマウス	シェーグレン症候群

最初の検査

✅血液検査、Ca、UA、凝固、赤沈、プロカルシトニン、FT4、TSH

✅関節レントゲン

✅炎症性関節炎が疑われる場合、症状が強い場合：関節エコーや関節X線・CT（関節液の有無や関節軟骨の石灰化所見の評価）⇒ 整形外科コンサルトの上で関節穿刺を施行！

✅関節穿刺：ピロリン酸と関節液培養・グラム染色。感染症が疑われる場合は関節液培養、血液培養を採取（化膿性関節炎は緊急疾患！）、必要に応じて心エコー（IEの除外）

✅整形外科や膠原病内科コンサルト

✅原因が分からない場合や痛風・偽痛風疑い、ウイルス性関節炎疑いの場合はNSAIDSを処方し反応を見てみるのも選択肢。

追加の検査（症状が長期持続・随伴症状あり・悪性腫瘍がある場合）

✅血液培養

✅TSH、FT4、尿定性・沈査、血液培養、QFT、クラミジアIgM/IgG、ウイルス性関節炎の評価（ヒトパルボウイルスB19  IgM、HBs抗原、HCV抗体、HIV抗体、その他の特殊なウイルス：麻疹、風疹、デング等）、ASO/ASK（リウマチ熱）

✅関節エコー・関節CT ⇒ 分からなければ関節MRIまで

✅感染性心内膜炎の評価（血液培養、心エコーなど）

膠原病の鑑別

✅両手足関節レントゲン2方向（正面・斜位）

✅脊椎関節炎を疑う場合は胸椎・腰椎2方向、左右仙腸関節、骨盤正面のレントゲン

✅関節エコー（滑膜炎の評価）

✅抗核抗体、RF、抗CCP抗体、補体C3/C4/C50、抗dsDNA抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、免疫グロブリン、フェリチン、抗ARS抗体、CK、アルドラーゼ、U1-RNP抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA、ACE、クリオグロブリン。

悪性腫瘍が基礎疾患にある患者

関節MRI、PET-CTや骨シンチ。

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低Na血症

フローチャート

＊利尿剤は特にサイアザイド系

＊SIADH、MRHE、reset osmostatは検査での区別は困難（臨床経過で判断する）

検査

✅血清OSM→低張性低Na血症の確認

✅体液評価4点セット（飲水測定、尿側、体重測定、IVC評価）

✅130mEq/L＜Na＜135mEq/Lの時 ⇒ これ以上下がらないようにメインや薬剤等の変更を行う。

✅Naが130mEq/L以下で電解質補正開始と飲水制限

※なるべく補正前に必要な検査を提出

✅薬剤性低Naがないかどうか確認（利尿剤以外の薬剤にも注意）

✅尿検査（尿Na、尿K、Cr、BUN）、尿Osm、塩類喪失性腎症（RSW）を疑う場合は尿中NAGと尿中β₂MG。

✅BNP、TSH、FT4、早朝のACTH・コルチゾール（起床時・食前に安静30分後に採血）、必要ならRapid ACTH試験。

✅バソプレシン（AVP）、血漿アルドステロン濃度（PAC）、血漿レニン活性（PRAまたはARC）（30分安静臥床後に採血）
＊PAC・PRA：SIADH・MRHEで上昇、CSW・RSWで低下

✅内分泌疾患が疑われる場合は、内分泌内科にコンサルト。

※高張性や等張性低Na血症の中で「偽性低Na血症（高血糖や高TGによる）」が疑わしい場合は血ガスで電解質を評価する。

低張性低Na血症の補正

意識障害や痙攣がある、Naが非常に低い場合（120未満）

✅３％食塩水で補正を行う。

■3％食塩水の作り方と使い方

10％食塩水20mlを6A（120ml）＋生食400mlを混合する。

補正速度は0.5mEq/L/hを超えないようにする（1日の補正上限はこちら）

⇒3％食塩水を体重×0.5～0.6ml/hで持続投与を行い、1～2時間後にNaを再検（Naの上昇速度を評価する）

通常の低Naの補正

✅生食の補液。

✅NaClの内服（1日3～6g/日、辛いのでカプセルで処方）

✅細胞外液量増加が原因の場合は原疾患の治療を行う。

補正上限

✅最初の24時間はΔNa≦10mEq/L/日に留める

✅その後の補正はΔNa≦8mEq/L/日に留める

補正の予測式

輸液量が1Lの場合（Adrogue-Madias式）

※体内水分量(L)：男性は0.6×体重(kg)、女性や高齢者は0.5×体重(kg)

SIADHの治療

✅水制限が基本。現在はバソプレシンV2受容体拮抗薬が保険適応になっている。

✅血清Na値が正常化するまではNaCl内服による補正を行う。

✅Na＜120mEq/Lの場合や症候性低Naの場合は3％生食で補正を行う。

水制限の目安

• 1日800ml/日未満（15~20ml/kg未満）とする
• 尿検査を参考に飲水制限する方法もある
  （UNa＋UK）/血清Na＞1の場合：500ml/日
  （UNa＋UK）/血清Na=１の場合：500～700ml/日
  （UNa＋UK）/血清Na＜1の場合：1000ml/日

バソプレシンV2受容体拮抗薬

3%食塩水の点滴で効果不十分の場合に使用する。

フィズリン30㎎/日を最大7日間内服。

デメクロサイクリン

ADHの作用を阻害する効果がある抗菌薬（テトラサイクリン系）

デメクロサイクリン1日600～1200mg　内服。

SIADHの診断基準

主症候

1．脱水の所見を認めない。（MRHE・RSWSとの違いは脱水があるかどうか！）
2．倦怠感、食欲低下、意識障害などの低ナトリウム血症の症状を呈することがある。

検査所見

1．低ナトリウム血症：血清ナトリウム濃度は135 mEq/Lを下回る。
2．血漿バゾプレシン値：血清ナトリウム濃度が135 mEq/L未満で、血漿バゾプレシン濃度が測定感度以上である。
3．低浸透圧血症：血漿浸透圧は280 mOsm/kgを下回る。
4．高張尿：尿浸透圧は300 mOsm/kgを上回る。
5．ナトリウム利尿の持続：尿中ナトリウム濃度は20 mEq/L以上である。
6．腎機能正常：血清クレアチニンは1.2 mg/dl以下である。
7．副腎皮質機能正常：早朝空腹時の血清コルチゾールは6 μg/dl以上である。

※血漿レニン活性は5ng/ml/hr以下、血清尿酸値は5mg/dl以下のことが多い。

SIADHの原疾患

肺疾患

肺炎、気管支喘息、肺腫瘍（特に肺小細胞癌）、COPD、気胸、陽圧換気、肺アスペルギルス症

中枢神経系疾患

髄膜炎、外傷、脳出血、脳梗塞、水頭症、ギランバレー症候群

薬剤

向精神薬、抗うつ薬（アミトリプチン、イミプラミン、SSRI）、化学療法（エンドキサン、オンコビン、プラチナ製剤）、抗痙攣薬（バルプロ酸、カルバマゼピン）、クロフィブラート　等

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